Phục hồi chức năng hội chứng đau phức hợp khu vực
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HỢP KHU VỰC
I.ĐẠI CƯƠNG
Hiệp hội đau quốc tế (IASP) chia hội chứng đau phức hợp khu vực (Complex regional pain syndrome – CRPS) thành 2 nhóm được đặt tên là CRPS nhóm I (Loạn dưỡng giao cảm phản xạ – RSD) và CRPS nhóm II (đau bỏng buốt – causalgia). CRPS nhóm I (RSD) thường xảy ra sau một chấn thương ở chi không kèm tổn thương dây thần kinh. CRPS nhóm II (đau bỏng buốt), thường xảy ra sau chấn thương dây thần kinh.
II.CHẨN ĐOÁN
1.Các công việc của chẩn đoán
1.1.Hỏi bệnh
– Tiền sử chấn thương chi trên hoặc chi dưới
– Đau: Đau có ở hơn 90% trường hợp, đau nhiều lên hoặc nặng lên sau khi tập luyện chi bệnh. Đau tự phát hoặc khi bị kích thích, có thể bao gồm loạn cảm (phản ứng đau với một kích thích thường không gây đau) và/hoặc tăng cảm giác đau (phản ứng quá mức với một kích thích thường chỉ gây đau nhẹ). Đau không tương xứng với bệnh khởi phát (ví dụ: đau dữ dội hàng năm sau một bong gân cổ chân).
Đau theo khu vực, không hạn chế trong vùng chi phối của một dây thần kinh ngoại biên đơn độc.
1.2. Khám lâm sàng và lượng giá chức năng
– Các bất thường về mạch máu là những triệu chứng đặc trưng của RSD/CRPS nhóm I. Điển hình, bệnh nhân CRPS nhóm I có chi bị tổn thương sưng nề, ấm nóng, giãn mạch ở giai đoạn sớm và co mạch, chi lạnh, nhợt ở giai đoạn muộn.
– Biến đổi chức năng vận động: Các triệu chứng vận động bất thường hay gặp trên lâm sàng nhất trong RSD bao gồm: không có khả năng khởi đầu một cử động, yếu, run, co thắt cơ (spasm), loạn trương lực cơ ở chi bệnh.
– Biến đổi chức năng cảm giác: bao gồm giảm cảm giác (hypoesthesia), tăng cảm giác (hyperesthesia), loạn cảm, hoặc cảm giác phân ly (trong các trường hợp hiếm)
– Rối loạn chức năng tâm thần: bao gồm lo lắng và/hoặc trầm cảm.
– Tăng tiết mồ hôi có thể thấy trong hơn 50% trường hợp (với da ấm hoặc lạnh)
– Các thay đổi loạn dưỡng có thể xuất hiện ở da, mô dưới da, cơ và xương.
Diễn biến: Điển hình, CRPS nhóm I chia thành 3 giai đoạn
– Giai đoạn cấp: thường là nóng, sưng nề trong 2-3 tháng
– Giai đoạn loạn dưỡng: vận mạch không ổn định trong vòng vài tháng
– Giai đoạn teo: thường có chi lạnh với những thay đổi teo cơ
Các giai đoạn này có thể thay đổi và thường không tách rời rõ ràng
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
– Không có xét nghiệm đặc hiệu, một số xét nghiệm có giá trị chẩn đoán loại trừ
– Xét nghiệm máu thường quy, cũng như các xét nghiệm khác để phát hiện các nguyên nhân khởi phát.
– Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp XQ: có hình ảnh mất chất khoáng lốm đốm xung quanh khớp trong vòng 3-6 tuần. Có thể thấy loãng xương lan rộng.
+ Chụp cắt lớp xương 3 pha
+ Laser Doppler: là phương pháp đơn giản, nhanh, không chảy máu, không đau để nghiên cứu chức năng tự động theo khu vực.
– Các thăm dò khác:
+ Đo nhiệt độ da: bằng (1) cảm nhận tiếp xúc (2) nhiệt kế bề mặt (3) nhiệt kế hồng ngoại. Tăng nhiệt độ da trong giai đoạn sớm trong RSD. Giảm nhiệt độ da trong giai đoạn muộn hơn
+ Các tét thăm dò chức năng bài tiết mồ hôi.
+ Các thăm dò điện chẩn đoán: điện cơ đồ (EMG) và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh (NCS) để xác định tổn thương dây thần kinh kèm theo (CRPS nhóm II).
+ Tét định lượng cảm giác (quantitative sensory testing-QST): để lượng giá ngưỡng cảm giác một cách khách quan.
2.Chẩn đoán xác định
– Hình ảnh lâm sàng điển hình của CRPS bao gồm đau không tương xứng ở một bên chi, đau tự phát, tăng cảm đau, suy giảm chức năng vận động.
– Các dấu hiệu có thể có ở chi trên hoặc chi dưới, nhưng thường gặp nhiều hơn ở chi trên.
– Có bằng chứng của rối loạn điều hòa tự động (ví dụ: phù nề, thay đổi dòng máu, tăng tiết mồ hôi)
3.Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán bị loại trừ nếu như có bệnh khác giải thích cho mức độ đau và rối loạn chức năng như:
– Chấn thương
– Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lưng
– Chấn thương và viêm gân Asin
– Viêm dính bao khớp
– Bong gân cổ chân
– Chấn thương dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau hoặc dây chằng bên trong và bên ngoài khớp gối
– Viêm dây thần kinh cánh tay
– Hội chứng đau mãn tính
– Hội chứng khoang
– Bệnh lý đám rối thắt lưng cùng do tiểu đường
– Bệnh lý thần kinh do tiểu đường
– Hội chứng dải chậu chày
– Bệnh lý thần kinh do thiếu máu đơn dây
– Chấn thương sụn chêm khớp gối
– Viêm đa dây thần kinh
– Bệnh lý đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lưng cùng do phẫu thuật tạo hình
– Hội chứng sau bại liệt (postpolio)
– Bệnh lý đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lưng cùng do chiếu tia xạ
– Bệnh lý chóp xoay khớp vai
– Hẹp ống sống thắt lưng và đau cách hồi do nguyên nhân thần kinh
– Hội chứng lỗ thoát lồng ngực
– Chấn thương đám rối cánh tay
4.Chẩn đoán nguyên nhân
Nhiều nguyên nhân dẫn đến RSD bao gồm:
– Chấn thương (ví dụ: bong gân, trật khớp, gãy xương, phẫu thuật, bỏng, chấn thương va đập)
– Các nguyên nhân thần kinh (ví dụ: đột quỵ, ung thư, rỗng tủy)
– Nhiễm trùng Herpes zoster
– Nhồi máu cơ tim
– Nguyên nhân cơ xương khớp (ví dụ: chấn thương chóp xoay vai)
– Các nguyên nhân ác tính
– Tự phát/vô căn
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Việc xác định sớm và can thiệp sớm là quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt nhất, phòng ngừa bệnh lan rộng và tiến triển sang giai đoạn mãn tính (là giai đoạn khó điều trị khó hơn).
– Điều trị nên tập trung đầu tiên vào bảo tồn chức năng.
– Phát hiện các bệnh lý ẩn bên dưới (ví dụ: gãy xương, bong gân, bệnh lý rễ thần kinh…) và xác định phương pháp điều trị đặc hiệu phù hợp.
– Phối hợp phục hồi chức năng, thuốc giảm đau và phong bế hệ giao cảm.
2.Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vật lý trị liệu (PT)
– Kiểm soát nghiêm ngặt bệnh nhân trong việc chuyển từ tỳ đè trọng lượng nhẹ sang chịu trọng lượng chủ động mạnh do việc phân tán cảm giác từ từ giúp tăng kích thích cảm giác, dẫn đến quá trình biến đổi và sắp đặt lại trong hệ TKTW để bình thường hoá cảm giác.
– Mục tiêu là tăng sức mạnh và độ mềm dẻo một cách từ từ, bắt đầu với các bài tập trượt nhẹ các khớp.
– Phối hợp với Hoạt động trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng.
– Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu điều chỉnh chương trình tập luyện để phù hợp cho nhu cầu và mục tiêu của từng bệnh nhân. Giúp bệnh nhân tự tin và thoải mái hơn
– Bệnh nhân RSD có thể có hội chứng đau cân cơ. Điều trị đau cân cơ với các phương pháp và kỹ thuật Vật lý trị liệu như xoa bóp, siêu âm, điện trị liệu….
2.2. Hoạt động trị liệu (OT)
– Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu phải chủ động đánh giá ban đầu và thực hiện các kỹ thuật phân ly cảm giác cho bệnh nhân
– Hướng dẫn chương trình hoạt động trị liệu tập tăng sức ép cho bệnh nhân CRPS:
+ Những bài tập nén và kéo dãn để kích thích lên chi bị bệnh mà không cử động khớp.
+ Kỹ thuật chà xát (sử dụng một bàn chải) và tỳ đè trọng lượng tăng dần lên các khớp trong quá trình chà xát.
+ Kỹ thuật mang vác (carrying). Bệnh nhân được hướng dẫn mang một vật nặng (cái túi) ở bên chi bệnh suốt cả ngày.
– Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hướng dẫn bệnh nhân sử dụng chi bệnh trong các hoạt động sống hàng ngày (ADL).
– Hướng dẫn chương trình tập luyện tại nhà. Bệnh nhân cũng có thể sử dụng các kỹ thuật phân ly cảm giác (vd: chà xát trên da, xoa bóp, gõ vỗ, rung) để làm giảm cảm giác và giảm đau.
2.3. Liệu pháp vui chơi giải trí (recreational therapy)
– Liệu pháp giải trí có thể giúp bệnh nhân đau mãn tính tham gia vào các hoạt động thư giãn để làm giảm đau. Bệnh nhân tìm lại niềm vui và hoạt động xã hội đã bị mất trước đây hoặc các hoạt động giải trí mới.
– Bệnh nhân đau mãn tính thường bị trầm cảm. Liệu pháp giải trí có thể đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị trầm cảm và cho phép bệnh nhân trở nên chủ động hơn.
2.4. Liệu pháp nghề nghiệp (vocational therapy) cũng được khuyến cáo và thực hiện sớm cho những bệnh nhân phù hợp. Liệu pháp nghề nghiệp có thể giúp bệnh nhân tìm lại khả năng làm việc và mục tiêu là bệnh nhân có thể quay trở lại công việc có thu nhập.
2.5. Điều trị vật lý khác
– Kích thích điện thần kinh qua da (TENS) có thể làm giảm đau khi bệnh chỉ hạn chế ở vùng chi phối của một dây thần kinh lớn.
– Siêu âm trị liệu
– Túi chườm nóng
3.Các điều trị khác
3.1. Điều trị nội khoa
– Vitamin C làm giảm tỷ lệ mắc CRPS sau gãy cổ tay. Liều khuyến nghị hàng ngày là 500 mg trong vòng 50 ngày.
– Cải thiện đau và mật độ xương sau truyền tĩnh mạch Pamidronate, Alendronate hoặc Clodronate.
– Thuốc giảm đau nhóm Opioid: Tramadol liều cao có thể cho hiệu quả giảm đau an toàn trong đau thần kinh bao gồm loạn cảm
– Thuốc giảm đau các giảm đau không Opioid (ví dụ: NSAIDs, acetaminophen)
– Thuốc chống trầm cảm: Nhóm chống trầm cảm 3 vòng (Amitriptyline , Imipramine, Doxepin, Clomipramine, Nortriptyline). Nhóm chống trầm cảm loại ức chê chọn lọc tái hấp thu serotonin (Paroxetine , Fluoxetine , Sertraline, Escitalopram). Nhóm các chống trầm cảm khác (Nefazodone, Venlafaxine, Duloxetine, Bupropion…)
– Thuốc chống co giật: như pregabalin, carbamazepine, phenytoin, sodium valproate, clonazepam, topiramate…
– Các thuốc giảm đau lân cận
+ N-methyl- D-aspartate (NMDA) – đối vận receptor, bao gồm ketamine và dextromethorphan, có thể là thuốc đồng giảm đau tiềm tàng khi sử dụng phối hợp với opioid.
+ Benzodiazepine, baclofen và tizanidine có thể giúp làm giảm co thắt và giúp làm giảm đau
+ Miếng dán Lidoderm 5% đôi khi có ích làm giảm loạn cảm và làm giảm đau.
+ Mặc dù chưa được FDA chuẩn y cho chỉ định này, Botulinum toxin có thể được cân nhắc trong loạn trương lực cơ ở những bệnh nhân RSD.
3.2. Can thiệp ngoại khoa
– Phong bế giao cảm qua da
– Phong bế Bier (phong bế khu vực bằng đường tĩnh mạch) bằng Guanethidine , bretylinum, reserpine, lidocaine và ketorolac
– Phong bế khoang ngoài màng cứng kết hợp với phong bế đám rối cánh tay
– Kích thích cột tủy sau (dorsal column stimulator) có thể làm giảm đau khu trú ở chi.
– Truyền khoang màng cứng:
+ Bơm Baclofen: có thể có ích trong điều trị loạn trương lực cơ ở bệnh nhân
+ Bơm Morphin: được cân nhắc để điều trị đau mãn tính do nguyên nhân lành tính
+ Cắt thần kinh giao cảm (sympathectomy)
+ Bằng sóng điện trường cao tần hoặc áp lạnh (cryoprobe)
+ Phẫu thuật cắt giao cảm nội soi vùng cổ ngực là một can thiệp ít xâm nhập có hiệu quả cho RSD chi trên
+ Huỷ giao cảm bằng hoá chất
– Cắt cụt: trong các trường hợp đau khó điều trị hoặc nhiễm trùng tái phát hoặc nhằm để cải thiện chức năng còn lại.
IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Theo dõi các biến chứng như: Phù nề mạn tính (đôi khi là phù bạch huyết mạn tính), nhiễm trùng tái phát mạn tính và loét kháng với điều trị, da chuyển màu nâu, xám hoặc biến màu, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác.