Video hướng dẫn: thăm khám thần kinh sọ não
I. Dây thần kinh sọ cảm giác
Đường cảm giác gồm 3 nơron: thứ nhất, thứ hai và thứ ba
1.Nơron cảm giác thứ nhất thân tế bào ở ngoài trục thần kinh trung ương, ở hạch cảm giác(sensory ganglia). Chúng có giống hạch rễ sau tủy sống, thường nhỏ hơn và không nhận thấy
2. Nơron thứ 2 có thân tế bào ở trong chất xám phần lưng thân não và các sợi trục thường bắt chéo đường giữa đến đồi thị. Thân tế bào ở thân não tạo thành nhóm nhân cảm giác dây sọ
3. Nơron thứ 3 có thân tế bào nằm ở đồi thị và các sợi trục phóng chiếu lên vỏ não cảm giác
Video hướng dẫn
Giới thiệu: Sơ đồ các dây thần kinh sọ não
II.Dây thần kinh sọ vận động
Con đường vận động gồm 2 nơron: tế bào vận động cao và tế bào vận động thấp.
1.Tế bào vận động cao khu trú ở vỏ não, các sợi trục đi đến nơron vận động thấp tạo thành bó vỏ hành (corticobulbar). Hầu hết đường vận động tận cùng trong thân não đến hai bên nơron vận động thấp. Tổn thương bất cứ phần nào của nơron cao, triệu chứng bao gồm: liệt, tăng trương lực cơ và tăng phản xạ gân cơ
2. Nơron vận động thấp nằm ở thân não hay phần trên tủy sống. Sợi trục là thành phần vận động của dây sọ. Tổn thương nơron vận động thấp triệu chứng bao gồm: liệt, mất trương lực cơ (liệt mềm), mất phản xạ gân xương, teo cơ nhanh và rung giật bó cơ.
III.Các dây sọ vận động nội tang( đường thần kinh phó giao cảm)
Đường vận động nội tạng (parasympathetic)khác đường vận động bản thể, gồm một chuổi 3 nơron, đích đến là cơ trơn, cơ tim và tế bào tiết dịch
1.Nơron thứ nhất từ các trung tâm cao cấp đến nhân phó giao cảm ở thân não
2.Nơron thứ 2 từ các nhân đi theo các dây sọ III, VII, IX và X đến các hạch phó giao cảm ngoài hệ thần kinh trung ương
3. Nơron thứ 3 từ các hạch theo các nhánh ngoại biên các dây sọ III, VII, IX và X đến cơ quan đích ở đầu, ngực và bụng
IV.Nhân các dây thần kinh sọ
V.Các lỗ nền sọ
VI.Chức năng dây thần kinh sọ
- Khứu giác
- Thị giác
- Vận nhãn chung: vận động mi mắt và nhãn cầu
- Ròng rọc: nhìn mắt xuống dưới và ra ngoài (turns eye downward and laterally)
- Tam thoa: nhai, cảm giác sờ và đau mặt và miệng
- Vận nhãn ngoài (Abducens): vận động cơ mắt ngoài
- Mặt: kiểm soát hầu hết các biểu lộ ở mặt, vị giác, tiết nước mắt và nước bọt
- Tiền đình ốc tai: nghe và thăng bằng
- Thiệt hầu (Glossopharyngeal): cảm giác lưỡi, hầu và vòm miệng mềm; vận động cơ vùng hầu và trâm hầu (pharynx and stylopharyngeus )
- Thần kinh phế vị: cảm giác tai, hầu, thanh quản và nội tạng; vận động hầu, thanh quản, lưỡi và các cơ trơn nội tạng, 2 phần: nhánh thanh quản trên và nhánh hồi qui thanh quản
- Thần kinh sống phụ (Spinal Accessory Nerve): vận động hầu, thanh quản, vòm miệng mềm và cổ
- Thần kinh hạ thiệt (Hypoglossal Nerve): vận động các cơ dính vùng cổ (strap muscles of the neck), các bên trong và ngoài của lưỡi.
Dây thần kinh khứu giác
Giải phẫu và sinh lý
Cơ quan cảm thụ: Các tế bào khứu giác nằm ở phần trên cùng của niêm mạc hốc mũi. Các tế bào này có tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy của niêm mạc mũi, tiếp nhận mùi khi các chất có mùi hòa tan trong lớp chất nhầy
- Sợi trục trung ương họp thành từng bó sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu.
- Từ hành khứu các thông tin về não qua hai rễ khứu giác (dải khứu)
- Phóng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương
Tế bào mitrale, mỗi tế bào tiếp hợp khoảng 1000 tế bào khứu giác, sợi trục tế bào mitrale có bao myelin tạo thành dải khứu và 3 rễ:
- Rễ trắng ngoài(rễ hải mã) đi đến hồi hải mã thùy thái dương, rễ ngoài tận cùng ở uncus, thể amygdaloid
- Rễ trắng trong(rễ thể chai) đến đầu thể chai
- Rễ giữa tận cùng mặt trong bán cầu ở hồi dưới thể chai và phần dưới của hồi đai(cingulate gyrus).
Chức năng thần kinh khứu giác
Thần kinh khứu giác có chức năng nhận biết mùi, tổn thương bệnh nhân sẽ mất mùi. Sự nhận biết mùi thay đổi trong ngày, nhạy nhiều khi ăn và giảm khi no, có chức năng điều hòa sự thèm ăn
Thần kinh thị giác
Giải phẫu sinh lý
Cơ quan cảm thụ: là các tế bào nón và gậy ở võng mạc. Tế bào gậy số lượng nhiều ở khắp võng mạc, đáp ứng với ánh sáng yếu, sự di chuyển của đồ vật và nhìn vào ban đêm. Tế bào nón ít hơn, nhiều nhất ở điểm vàng, chỉ hoạt động vào ban ngày, phụ trách về màu sắc và hình ảnh tinh vi
Lớp tế bào thứ 2: gồm tế bào lưỡng cực, tận cùng ở lớp tế bào hạch. Các sợi trục tế bào hạch đi tới gai thị tạo thành thần kinh thị giác. Ra khỏi nhãn cầu thần kinh thị giác có bao myelin, hai thần kinh thị giác giao nhau tại giao thoa thị giác và bắt chéo, các sợi phụ trách thị trường thái dương(2/3 số sợi) bắt chéo qua bên đối diện tạo thành dải thị và đa số sợi tận cùng ở thể gối ngoài. Các sợi trục của nơron từ thể gối ngoài tạo thành tia thị và đi tới thùy chẩm(vùng 17 Brodmann). Các sợi phụ trách phản xạ ánh sáng, không tận cùng ở thể gối ngoài, đi tới nhân trước mái(pretectal) và tiếp hợp với nhân Edinger và Westphal( dây III). Vỏ não tiếp nhận thị giác vùng 17,18 và 19 Brodmann
Cơ quan cảm thụ, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch
\
Phản xạ ánh sáng
Mất phản xạ trực tiếp và đồng cảm
Các dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh vận nhãn chung( TK III): nhân dây III ở cuống não, gần chất xám quanh kênh, phía trước kênh sylvius và ngang củ trung não trên. Có 2 nhóm nhân: (1) nhân lẻ chỉ có một nhân ở giữa, nhân Perlia trung tâm quy tụ nhãn cầu ở giữa, phía sau là nhân Edinger-Westphal chức năng co đồng tử và điều tiết, (2) nhân chẳn điều khiển các cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới, chéo dưới và nâng mi. Các sợi trục từ nhân đi ra phía trước ngang nhân đỏ, liềm đen và đi ra mặt trước cuống não ở phần trên cầu não giữa động mạch não sau và tiểu não trên, tới mấu giường sau đi vào thành trên ngoài của xoang tĩnh mạch hang. Thần kinh III tiếp tục đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên, chia thành 2 nhánh trên và dưới
Thần kinh ròng rọc(TK IV): thần kinh bé nhất trong các dây thần kinh sọ, nhân ở phía trước kênh sylvius, phần dưới cuống não. Các sợi trục chạy ra sau và bắt chéo qua bên đối diện, ra khỏi thân não ở mặt sau, đi vòng ra phía trước, xuyên màng cứng ở khoảng ngang mấu giường sau, đi trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, qua khe hốc mắt trên. Tổn thương nhân /fascicular dây IV liệt cơ chéo lớn bên đối diện, tổn thương dây IV sau bắt chéo liệt cơ chéo lớn cùng bên
Thần kinh vận nhãn ngoài(TK VI): nhân ở phía trước não thất tư, phần lưng cầu não thấp, ở phía sau nhân VII
Chức năng các cơ vận nhãn
Các cơ thẳng trong và ngoài: đưa nhãn cầu nhìn vào trong và ra ngoài
Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí:
1. Khi mắt nhìn ra ngoài (abduction)
Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên, cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới
2.Khi mắt nhìn trong (adduction)
Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống, cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên
Chức năng nhìn ngang
Trung tâm phụ trách chức năng nhìn ngang nằm ở vỏ não vùng 6, 8 thùy trán và vùng 18,19 ở thùy chẩm. Thùy trán có chức năng nhìn nhanh, bao quát thị trường trong khi vùng chẩm có chức năng theo đuổi các vật di chuyển trong thị trường. Các sợi vận động của 2 vùng này theo bó vỏ hành qua bao trong, cuống não tới cầu não bắt chéo qua bên đối diện và tận cùng ở chất lưới cạnh đường giữa cầu não(PPRF: paramedian pontine reticular formation). Từ đây các tế bào thứ hai đi tới nhân dây VI vận động cơ thẳng ngoài cùng bên và đồng thời từ nhân VI liên hệ nhân dây III đối bên qua trung gian bó dọc giữa điều khiển cơ thẳng trong đối bên, nhờ vậy 2 mắt nhìn về một bên
Chức năng nhìn dọc
Dây thần kinh V
(Thần kinh tam thoa)
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh sọ có kích thước lớn nhất, gồm 3 nhánh: nhánh thần kinh mắt (VI) đi ra ngoài hộp sọ qua khe trên hốc mắt, nhánh thần kinh hàm trên (V2) qua lổ tròn và nhánh thần kinh hàm dưới (V3) qua lổ bầu dục.
Thần kinh V có chức năng hỗn hợp:
Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và ngoài
Cảm giác: toàn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi, hốc mũi
Phần vận động TK số V
Nhân vận động nằm ở cầu não, chi phối các cơ: cơ nhai, cơ thái dương-hàm cơ cánh trong và cánh ngoài . Cơ nhai và cơ thái dương hàm làm hai hàm cắn chặt lại, cơ cánh trong và ngoài làm hàm dưới đưa xuống dưới và ra ngoài.
1 Cơ thái dương (temporalls) 2 cơ cánh (pterygoid), 3 cơ nhai (miasseter muscle)
Phần cảm giác TK V
Có 3 nhân cảm giác: nhân cảm giác chính ở cầu não, nhân cảm giác trung não, nhân cảm giác tủy sống. Chi phối cảm giác vùng mặt, hốc mắt, niêm mạc miệng, hốc mũi, các xoang. Cảm giác dẫn truyền về đồi thị theo bó liềm (cảm giác sâu) và bó gai-thị (cảm giác đau nóng nhiệt)
Vùng chi phối cảm giác dây V
Thần kinh VII
(Thần kinh mặt)
Giải phẫu sinh lý
Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và đi vào ống tai trong và ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ ở xương đá. Chức năng vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt có chức năng biểu hiện cảm xúc. Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác. Phó giao cảm: tiết nước bọt và nước mắt. Phần cảm giác và phó giao cảm còn gọi là thần kinh trung gian Wrisberg(VII’)
Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu não, chức năng biểu lộ cảm xúc, cơ nhai phụ và cơ phát âm phụ.
Cảm giác bản thể: hạch gối tiếp nhận cảm giác da vùng Ramsay- Hunt ở vành tai.
Cảm giác vị giác: nhân bó đơn độc, phụ trách cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi. Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3)
Nhánh phó giao cảm: chức năng tiết dịch, xuất phát từ nhân nước bọt trên phụ trách các tuyến: tuyến lệ, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi.
Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân
1. N. mặt trên: cơ vòng mi trở lên, chi phối từ bó tháp cả hai bán cầu. Khi tổn thương trung ương nhân này không bị ảnh hưỡng
2. N. mặt dưới: cơ vòng mi trở xuống, nhận sự chi phối từ bó tháp đối bên và do đó bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương
Thần kinh VIII
(Thần kinh ốc tai và tiền đình)
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệt
- Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác
- Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng bằng
Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào xương đá qua lổ ống tai trong
Thần kinh tiền đình
Cơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình: là ba vòng bán khuyên nằm theo ba chiều trong không gian gồm vòng bán khuyên ngang, vòng bán khuyên trước, vòng bán khuyên sau và soan nang, cầu nang
+ Hạch Scarpa: các tế bào thần kinh ngoại biên tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di chuyển của nội bạch dịch nằm trong các vòng bán khuyên, từ soan nang và cầu nang. Đây là những tế bào lưỡng cực có thân tế bào nằm ở hạch Scarpa của ống tai trong, dẩn truyền các thông tin về 4 nhân tiền đình ở cầu não
+ Nhân tiền đình: Nhân tiền đình ngoài (Deiter), nhân tiền đình lưng (Schwalbe), nhân tiền đình trên (Bechterew) và nhân tiền đình sống. Tiền đình trung ương từ nhân tiền đình cho các sợi trục đến nhân vận nhãn, tủy sống, hệ lưới và củ não trên tạo phản xạ điều chỉnh tư thế và ổn định thị giác.
+ Chức năng tiền đình: cung cấp cảm giác vận động khách quan trong không gian 3 chiều, sự hoạt hóa tiền đình làm ổn định vị trí đầu trong không gian. Duy trì tư thế thẳng đứng của cơ thể qua điều chỉnh phản xạ cơ ở chi (px tiền đình sống, px sỏi tai tủy sống). Kiểm soát cơ vận nhãn giúp mắt ổn định một điểm trong không gian khi đầu di chuyển (px tiền đình mắt).
Thần kinh ốc tai
+ Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ quan Corti) của tai trong. Tại đây có các tế bào có tiêm mao tiếp nhận tín hiệu âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh. Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại nhân ốc lưng và nhân ốc bụng, đi theo bó liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương
Cơ quan cảm thụ thính giác
Tympanic membrane: màng nhĩ, Malleus: xương búa, Incus: xương đe, Stapes: xương bàn đạp, Oval window: cửa sổ bầu dục, Endolymph: nội dịch
Đường thính giác
Medial geniculate body: thể gối giữa, Spiral ganglion: hạch xoắn, inferior colliculus: củ trung não dưới, lateral lemniscus: liềm bên, Dorsal acoustic stria: vân thính lưng, Trapezoid body: thể hình thừng, internal acoustic meatus: ống tai trong, Dorsal cochlear nucleus: n. tiền đình lưng, Ventral cochlear nucleus: n. tiền đình lưng, Superior olivary nucleus: n. olive trên
Thần kinh IX
(Thần kinh thiệt hầu)
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh hỗn hợp vận động, cảm giác và phó giao cảm. Ra khỏi hộp sọ qua lổ cảnh. Nhân vận động: là nhân mơ hồ (Đây cũng là nhân vận động của thần kinh X). Thần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, có chức năng cơ nuốt phụ.
Sơ đồ dây thần kinh IX
+ Các sợi cảm giác thấn kinh IX có thân tế bào nằm trong hạch tai(hạch phụ trách cảm giác vùng sau màng nhĩ, ống tai ngoài). Thần kinh IX còn phụ trách cảm giác vùng niêm mạc yết hầu, phần sau và ngoài của khẩu cái mền, thừng nhĩ, xương đá, vòi Eustache.
+ Cảm giác vị giác 1/3 sau của lưỡi, các sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bó đơn độc (chung phần vị giác của thần kinh VII).
Cảm giác bản thể và vị giác 1/3 sau lưỡi
+ Sợi phó giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dưới, chi phối tuyến mang tai
Cảm giác nội tạng dây IX
Thần kinh X
(Thần kinh mơ hồ)
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh hỗn hợp, ra khỏi hộp sọ qua lổ cảnh
Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ, chi phối các cơ
Nâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau để đóng kín đường thông lên mũi.
Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau khi nuốt.
Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng khi nuốt và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ phụ trách chức năng nuốt.
Các cơ trên còn góp phần vào việc phát âm.
Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên làm khép và mở dây thanh âm.
Chức năng phó giao cảm
Là thần kinh phó giao cảm lớn nhất cơ thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng trong lồng ngực và trong ổ bụng
Chức năng:Điều hòa nhịp tim, co thắt mạch vành, co thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang, tiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hóa, kích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận
Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch hầu và hạch nút
Cảm giác ống tai ngoài (cảm giác bản thể), cảm giác vùng màng não hố sau, cảm giác xoang tĩnh mạch ngang, cảm giác vùng yết hầu và các nội tạng
Cảm giác bản thể: Tận cùng tại nhân rễ xuống thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thị
Cảm giác nội tạng: Tận cùng tại nhân bó đơn độc
Phản xạ hắc xì, ho(sneeze and cough)
Thần kinh XI
(Thần kinh phụ)
Giải phẫu sinh lý
Thần kinh XI gồm hai phần:
Rễ trong: Xuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần phụ của thần kinh X
Rễ ngoài: Xuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước tủy sống từ hành tủy tới C5, các rễ này họp thành một thân đi vào trong não và ra ngoài theo lổ rách sau.
Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm rồi sau đó lại đi ra ngoài sọ theo lổ cảnh.
Chức năng: Rễ ngoài vận động cơ thang và cơ ức đòn chũm. rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ vùng hầu họng
Thần kinh XII
Thần kinh hạ thiệt
Giải phẫu sinh lý
- Thần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận động các cơ riêng của lưỡi
- Thần kinh XII ra khỏi hộp sọ qua lỗ hạ thiệt (hypoglossal canal)
- Nhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài của sừng trước tủy sống cổ
- Thần kinh XII gồm nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ theo lổ ống chùy sau, sau đó hợp thành một thân chi phối các cơ riêng của lưỡi
