Kỹ thuật PNF: Cơ sở và nguyên lý kỹ thuật

Kỹ thuật PNF là một tiếp cận vận động trị liệu dựa trên các nguyên lý của giải phẫu và sinh lý thần kinh của người. Kỹ thuật này sử dụng các kích thích (input) cảm thụ bản thể, da, và thính giác để tạo nên một sự cải thiện chức năng vận động và có thể là một thành phần quan trọng trong quá trình phục hồi của nhiều bệnh lý và chấn thương.

1. Lịch sử

• Được hình thành bởi BS Herman Kabat vào những năm 1940

• Maggie Knott, KTV, đã cùng làm việc với BS Kabat để tạo nên các kỹ thuật và nguyên lý của PNF (1947).

• Dorothy Voss, KTV cũng đã phối hợp với hai người trên phát triển hơn kỹ thuật PNF (1953)
• Sách đầu tiên xuất bản: 1956
• Ban đầu các kỹ thuật PNF được sử dụng để gia tăng sức mạnh và kiểm soát thần kinh cơ. Từ những năm 1970, các kỹ thuật PNF cũng đã được sử dụng rộng rãi như là một kỹ thuật để gia tăng tính mềm dẻo và tầm vận động.

2. Các thuật ngữ

• PNF: Proprioceptive neuromuscular facilitation : Tạo thuận thần kinh-cơ cảm thụ bản thể
• Cảm thụ bản thể: nói đến kích thích bên trong một tổ chức qua vận động của các mô của nó
• Thần kinh cơ: thuộc về dây thần kinh và cơ
• Tạo thuận: làm dễ
• PNF: “là phương pháp thúc đẩy hay làm dễ đáp ứng của cơ chế thần kinh cơ qua kích thích các cảm thụ quan cảm thụ bản thể” (Voss)
• Các phương pháp được sử dụng để đặt những yêu cầu chuyên biệt lên các cơ cụ thể để tạo nên vận động mong muốn
• “Một phương pháp điều trị nhằm thúc đẩy hoặc tạo thuận đáp ứng của một cơ chế thần kinh cơ qua kích thích nhiều con đường thần kinh khác nhau. Nó được thực hiện bằng cách đặt những yêu cầu chuyên biệt lên hệ thần kinh của người bệnh để đảm bảo một đáp ứng mong muốn liên quan đến chức năng bình thường” (Knott và Voss).

3. Mục đích:

Nhằm cải thiện chức năng vận động bằng cách gia tăng sức mạnh, mềm dẻo, tầm vận động và kiểm soát thần kinh cơ để người bệnh:

• Thiết lập kiểm soát đầu và thân
• Khởi phát và duy trì vận động
• Kiểm soát sự dịch chuyển trọng tâm
• Kiểm soát xương chậu và thân ở đường giữa trong khi chi thể di chuyển

Khi nào sử dụng PNF

• Được sử dụng khi một khiếm khuyết cơ chế thần kinh cơ dẫn dến thay đổi trong các mẫu vận động hoặc tư thế
• Thường được sử dụng trong giai đoạn (Phase) II và III, nhưng một số kỹ thuật có thể được sử dụng ở Giai đoạn I

4. Các quan niệm nguyên bản về tạo thuận và ức chế

Phần lớn những nguyên lý nền tảng của các kỹ thuật vận động trị liệu hiện đại có thể được quy cho từ công trình của Sherrington (1900), là người đầu tiên định nghĩa khái niệm tạo thuận và ức chế.

Sir Charles Scott Sherrington (1857-1852)
Theo Sherrington, một xung động đi xuống qua đường vỏ- gai (tủy) hoặc một xung động đi lên từ receptor ngoại biên trong cơ gây nên một loạt xung động dẫn đến sự phóng điện (discharge) của một số hạn chế các neuron vận động cụ thể (specific), cũng như phóng điện của các neuron vận động gần đó ở vùng bao quanh. Một xung động gây nên huy động và phóng điện của các neurron vận động cộng thêm ở vùng bao quanh gọi là tạo thuận.  Một kích thích gây nên giảm phóng điện của neuron vận động gọi là ức chế. Tạo thuận dẫn đến gia tăng tính kích thích, và ức chế dẫn đến giảm tính kích thích của các neuron vận động. Do đó,có thể hỗ trợ chức năng của các cơ yếu thông qua tạo thuận, và có thể giảm sự co cứng cơ thông qua sự ức chế.
Sherrington cho rằng các xung động truyền từ các receptor kéo căng ngoại biên qua hệ thống hướng tâm có ảnh hưởng mạnh nhất lên neuron vận động anpha. Do đó, KTV có thể thay đổi luồng vào từ các receptor ngoại biên và do đó ảnh hưởng đến tính kích thích của neuron vận động anpha. Sự phóng điện của các neuron vận động có thể được tạo thuận bởi kích thích ngoại biên, gây nên một xung động đi vào tiếp xúc với neuron vận động kích thích và dẫn đến gia tăng trương lực hoặc sức mạnh của co cơ chủ ý. Các neuron vận động cũng có thể bị ức chế bằng kích thích ngoại biên, tạo nên xung động hướng tâm tiếp xúc với các neuron ức chế, dẫn đến thư giãn cơ và cho phép kéo dãn cơ đó.
Một số tiếp cận tập luyện dựa trên các nguyên lý tạo thuận-ức chế đã được đưa ra, như các phương pháp của Bobath, Brunnstrom, Rood, và Knott & Voss (PNF). Kỹ thuật PNF của Knott và Voss có lẽ sử dụng rõ nhất kích thích cảm thụ bản thể.

5. Các thành phần của PNF:

Các thành phần (components) của PNF gồm:

• Cơ sở kỹ thuật (=Các nguyên lý)
• Phân loại các kỹ thuật
• Các mẫu chéo

Herman Kabat và Maggie Knott đang điều trị một bệnh nhân bại liệt tại Viện Kabat- Kaiser, California, 1950. 
6.Các nguyên lý/nguyên tắc cơ bản
Margret Knott đã nhấn mạnh tầm quan trọng của những nguyên lý hơn cả những kỹ thuật cụ thể trong một chương trình phục hồi. Những nguyên lý này
dựa trên kiến thức về sinh lý thần kinh và kinh nghiệm, là cơ sở của PNF cần phải ứng dụng lên bất kỳ kỹ thuật cụ thể nào. Các nguyên lý đó là:

• Hướng dẫn mẫu vận động.

Bệnh nhân phải được hướng dẫn về các mẫu vận động về trình tự từ tư thế bắt đầu đến tư thế kết thúc. KTV đưa ra hướng dẫn ngắn gọn và đơn giản. Đôi khi cần minh họa bằng di chuyển thụ động chi thể bệnh nhân theo mẫu mong muốn để người bệnh hiểu cần phải làm gì.

• Tiếp xúc bằng tay (Manual contact): (của KTV lên người bệnh).

Tiếp xúc lên một nhóm cơ tạo thuận cho nhóm cơ đó co thắt. Tiếp xúc bằng tay cần phải chắc chắn để tạo cho bệnh nhân một cảm giác an toàn.
Cầm nắm kiểu giun (lumbrical grip): giúp giữ tiếp xúc tạo thuận vận động theo một hướng

Hình: cầm nắm kiểu giun

• Tư thế và cơ học phù hợp (Proper mechanics and body position)

Tư thế cơ thể phù hợp của kỹ thuật viên là điều quan trọng trong áp dụng sức ép và lực cản. KTV nên đứng ở tư thế cùng hướng với vận động trong mẫu vận động chéo. Hai gối nên gập và gần bệnh nhân để có thể dễ dàng áp dụng và thay đổi hướng hoặc sức cản qua tầm vận động.

Hình: tư thế của người KTV với mẫu chân gấp-dạng-xoay trong

• Kéo căng nhanh (quick stretch):

Kéo căng nhanh một cơ trước khi co cơ tạo thuận cơ đó tạo lực lớn hơn qua cơ chế phản xạ kéo căng.
Tuy nhiên kỹ thuật kéo căng nhanh này có thể bị chống chỉ định trong nhiều trường hợp bệnh lý chỉnh hình hoặc đau bởi vì có thể làm nặng hơn chấn thương do các cấu trúc khớp hoặc gân cơ bị tổn thương trước.

• Kháng trở bằng tay (manual resistance):

Kháng trở bằng tay nhằm mục đích gia tăng độ khó của vận động.
Mức độ kháng trở cần phải tạo thuận đáp ứng tối đa cho phép vận động trơn tru, điều hợp. Kháng trở nhiều hay ít phụ thuộc phần lớn vào mục đích của kỹ thuật và khả năng của người bệnh. Lực kháng cũng có thể thay đổi ở những điểm khác nhau trong tầm vận động. Kháng trở tối đa có thể được áp dụng với những kỹ thuật sử dụng các cơ cơ đẳng trường để hạn chế vận động đến một điểm nào đó; cũng có thể sử dụng trong co cơ đẳng trương suốt tầm vận động.

• Sự lan tỏa (irradiation):

Đề cập đến sự lan tỏa của hoạt động cơ đáp ứng với kháng trở
Lan truyền (overflow) xảy ra từ các cơ mạnh đến các cơ yếu. Các cơ mạnh gia tăng và củng cố sự co của các cơ yếu trong mẫu đồng vận.

• Tạo thuận khớp (Joint facilitation):

Tạo thuận khớp có thể đạt được thông qua kéo tách (tạo thuận vận động hoặc giảm đau) hoặc nén ép khớp (thúc đẩy sự vững và chịu trọng lượng)

• Thời điểm hoặc tiến trình vận động (Timing):

Tiến trình vận động bình thường của hoạt động khớp điển hình xảy ra theo hướng từ xa (ngọn) đến gần (gốc). Thành phần vận động xa cần phải hoàn thành trước một nửa đường của mẫu vận động PNF chung. Để đạt được điều này, các mệnh lệnh bằng lời phù hợp phải kết hợp với các mệnh lệnh bằng tay.

• Các mẫu vận động (patterns):

Các mẫu vận động được sử dụng với các kỹ thuật  là các mẫu chéo, xoắn hoạt động đồng vận, thành phần của các mẫu vận động chức năng bình thường

• Các tín hiệu thị giác: (visual cues):

Người bệnh nhìn theo chi vận động, giúp kiểm soát và điều chỉnh tư thế và vận động, thúc đẩy co cơ mạnh hơn và trợ giúp giao tiếp giữa bệnh nhân/KTV.

• Các tín hiệu bằng lời (verbal cues):

Các tín hiệu bằng lời nói cung cấp thông tin cho bệnh nhân
Các mệnh lệnh nên đơn giản, chắc gọn, chính xác, phù hợp với nhu cầu và hiểu biết của người bệnh. Lời nói mạnh/sắc thúc đẩy co cơ; lời nói nhẹ/dịu tạo thuận thư giãn; trong khi lời nói trung tính sử dụng cho các hướng dẫn. Các mệnh lệnh thường được sử dụng nhất trong các kỹ thuật PNF là “đẩy” và “kéo” để yêu cầu co cơ đẳng trương; “giữ” để yêu cầu co cơ đẳng trường hay co cơ làm vững; và “nghỉ” (“thôi”).