Triệu chứng, chẩn đoán, xử trí Sốc chấn thương

Sốc chấn thương là tình trạng suy sụp toàn thân kéo dài, xảy ra sau các chấn thương hoặc mổ xẻ lớn, thể hiện rõ nét trên lâm sàng bằng một hội chứng suy sụp tuần hoàn, trong đó lưu lượng tim thấp dẫn đến tình trạng không cung cấp đủ oxy cho tổ chức, cho nhu cầu cơ thể. Đây là một hội chứng cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không được xử lý kịp thời thì tỷ lệ tử vong khá lớn. Để điều trị một cách đúng đắn và tích cực sốc chấn thương, đòi hỏi phải có phương tiện thuốc men, dịch truyền, mổ xẻ và một kiến thức đầy đủ về bệnh nguyên và bệnh sinh của Sốc chấn thương .

MỘT VÀI NÉT VỀ SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC CHẤN THƯƠNG

Có nhiều thuyết được nêu ra để giải thích sinh bệnh Sốc chấn thương

• Thuyết tuần hoàn: cho sự giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố chủ yếu. Điển hình là mất máu, dịch do vỡ tạng đặc, gãy xương lớn; bỏng, trong mổ…
• Thuyết nhiễm độc: sốc xuất hiện khi tháo ga rô, do tổ chức giập nát tiết ra chất độc tác động trực tiếp lên mạch máu, thần kinh.
• Thuyết thầm kinh nội tiết: dưới tác dụng của strees gây ra phản ứng thần kinh – nội tiết, lúc đầu là phản ứng bảo vệ; sau đó stress kéo dài hoặc quá nhanh thì phản ứng mất bù và bị ức chế. Người mệt mỏi, căng thẳng, sợ hãi dễ bị sốc khi bị chấn thương.

Thuyết chu kỳ Moon: chia sốc làm 4 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Suy tuần hoàn do mất máu, nhiễm độc…
Giai đoạn 2: Cơ thể bù trừ bằng các phản ứng bảo vệ.
Giai đoạn 3: Mất bù, tuần hoàn lại suy sụp trầm trọng gây thiếu oxy tổ chức.
Giai đoạn 4: Thiếu oxy làm giải phóng độc chất, tác động lên mạc và thần kinh làm giãn mạch. Tăng thấm làm giảm tiếp khối lượng tuần hoàn.

Các rối loạn chức năng các cơ quan trong Sốc chấn thương

Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều bị ảnh hưởng.

• Tuần hoàn

Giảm khối lượng tuần hoàn là yếu tố quan trọng, đồng thời giảm cả dịch ngoại bào. Vì vậy điều trị phải nhanh chóng bù lại máu, dịch.
Rối loạn vi tuần hoàn: Chính ở vi tuần hoàn diễn ra những quá trình cơ bản của sốc. Các cơ thắt trước mao mạch co lại, các shunt động mạch mở ra, máu qua tổ chức ít, gây thiếu oxy, ứ đọng CO₂, ứ đọng acid lactic nên mạch máu lại bị giãn trở ra, làm dòng máu chảy chậm lại, gây ngưng tụ huyết cầu, tăng thấm mạch, thoát dịch (gây cô máu). Sự co mạch và tăng độ nhớt máu sẽ làm tăng sức cản ngoại vi, làm tăng hậu gánh tim.
Hoạt động của tim: sốc kéo dài gây suy tim, do nhiều yếu tố: giảm lưu lượng mạch vành; cơ tim giảm đáp ứng với catecholamin; tăng ngưỡng nhậy cảm với thiếu O₂ và sự có mặt của chất ức chế cơ tim (MDF) trong sốc. Do vậy trong Sốc chấn thương phải truyền dịch để máu bớt cô, không dùng thuốc co mạch mà có khi phải dùng thuốc giãn mạch.

• Sự trung tâm hoá tuần hoàn để bảo vệ các tạng máu ưu tiên qua não; tim; co mạch ở phổi, thận; ruột, ngoài da.
• Hô hấp

Co mạch và tăng áp mạch phổi → thoát dịch (phù phổi tắc mạch phổi do mỡ, xẹp phổi và phổi sốc).

• Thận

Co mạch thận làm giảm lượng máu tối thận, áp lực lọc giảm gây thiểu hoặc vô niệu. Đồng thời do đông máu trong mạch thận nhanh chóng dẫn tới suy thận cấp.

• Gan

Do co mạch làm gan thiếu oxy làm giảm khả năng chống độc, lọc vi khuẩn, và rối loạn quá trình đông máu.

• Thần kinh và nội tiết

Do thiếu máu não, phản ứng của hệ limbic – dưới đồi – tuyến yên; sự tăng tiết Catecholamin cortisone… và môt loat các hormon khác.
Rối loạn đông máu
Thể hiện bằng tiêu sợi huyết CIVD nên khi điều trị và truyền máu tươi; cho A.Epsilon amino caproic

CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán xác định Sốc chấn thương phải hết sức nhanh chóng, đồng thời với nguyên nhân gây sốc để có thái độ xử trí thích hợp ngay, không để sốc kéo dài sẽ chuyển sang giai đoạn không hồi phục, điều này rất quan trọng trong chấn thương hàng loạt trong thời chiến hay thời bình.

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Các xét nghiệm chỉ nhằm theo dõi điều trị và kết quả. Chia 2 giai đoạn.

Sốc nguyên phát

Xảy ra sau chấn thương 10 phút hay 15 phút. Các triệu chứng thể hiện sự kích thích: bệnh nhân tỉnh nhưng vật vã nói nhiều. Da toát mồ hôi, lúc nhợt nhạt, lúc đỏ hồng.
Tăng phản xạ: tăng cảm giác đau. Phản xạ đồng tử tăng.
Huyết áp động mạch tăng cả tối đa và tối thiểu.
Huyết áp mạch tăng
Chẩn đoán giai đoạn này nói chung khó và ít giá trị trong thực tế.

Sốc thứ phát

Có thể sau sốc nguyên phát: hoặc xuất hiện từ đầu. Là loại sốc thường gặp. Bệnh nhân nằm yên, lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh
Sốc mũi lạnh, tay chân lạnh, nhớp mồ hôi.
Huyết áp động mạch giảm và kẹt, có khi không đo được huyết áp tĩnh mạch trung ương (CVP) làm giảm các tĩnh mạch ngoại biên, tĩnh mạch cổ, bẹn… xẹp xuống.

• Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.
• Giảm cảm giác, giảm phản xạ và trương lực cơ
• Giảm thân nhiệt.
• Đái ít hay vô niệu.
• Bấm móng tay lâu hồng trở lại (rối loạn tuần hoàn vi mạch). Dựa vào các triệu chứng, nhâ’t là huyết áp động mạch chia sốc 3 cấp từ nhẹ tới nặng.
• Sốc nhẹ: toàn trạng bình thường mạch 90-100 1/phút. Huyết áp HA tối đa 80-100 mmHg. Sốc có thể tự mất đi.

Sốc vừa: bệnh nhân bị ức chế, lờ đò, da niêm mạc nhợt, cảm giác và phản xạ giảm, huyết áp 40-80 mmHg, mạch 100-140 1/phút. Loại này không tự hồi phục nếu không điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng chuyển sang thể nặng.
Sốc nặng: HA < 40 mmHg > 140 1/phút, thân nhiệt < 35° bệnh nhân nằm yên thời ơ ngoại cảnh hoặc mất tri giác, da niêm mạc nhợt nhạt; giảm phản xạ; đồng tử phản xạ giảm hoặc mất; thở nhanh nông hoặc loạn nhịp thở, thở Cheyne – stock tĩnh mạch toàn thân xẹp hết.

Cận lâm sàng

• ít có tác dụng chẩn đoán xác định, chủ yếu để điều trị, theo dõi. Tuỳ điều kiện có thể làm từ đơn giản đến phức tạp.
• CTM: HC ↓ Hb ↓ ; Hematocritt ↑ – nhóm máu, TS, TC số lượng tiểu cầu,
• Glycemit: US; điện giải đồ.
• pH máu ↓ pa CO₂ ↑ paO₂ ↓ ; dự trữ kiềm ↓
• Xét nghiệm đông máu: TEG, Vonlaulla; Etanol.
• Các xét nghiệm này phải làm nhiều lần để theo dõi tiến triển của sốc và kết điều trị.

Chẩn đoán nguyên nhân

Thực tế thì thường do nhiều nguyên nhân cùng phối hợp.

Sốc mất máu

Có thể do mất máu ra ngoài (chảy máu tiêu hoá, vết thơng mạch máu, gãy xương lớn (đùi, chậu) hoặc chảy máu trong (vỡ gan, vỡ lách. GEU; vỡ tim… Thường mất 30% máu tươi mới thể hiện sốc. Tuy nhiên còn tuỳ thuộc tốc độ mất máu. Lâm sàng nổi bật là tình trạng mất máu da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh; HC giảm, đòi hỏi phải điều trị bằng cầm máu và truyền máu là chính.

Sốc do chấn thương chi thể

Có đa chấn thương, giập nát cơ rộng lớn. Các yếu tố giảm sốc là đau, mất máu, mất dịch. Điều trị bằng giảm đau, truyền máu và truyền dịch.
Sốíc trong chấn thương ngực phổi, ngoài nguyên nhân mất máu còn do rối loạn hô hấp, chèn ép tim (tràn máu, tràn khí màng phổi, màng tim); kích thích các trung tâm phản xạ ở phổi, màng phổi, cuông phổi.

Sốc do tháo garô

Thường khi đặt garô trên 2 giờ
Cũng chú ý trường hợp shock do tụ máu lớn sau phúc mạc. Ngoài yếu tố mất máu, ở đây còn do khối máu tụ kích thích vào phúc mạc là nơi có rất nhiều thần kinh (đám rối rụng dây giảm cảm)… Khối máu tụ còn gây trương bụng, cản trở hô hấp, do vậy sốc nặng thêm.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung phải điều trị nhanh, sớm toàn diện và kiên trì. Việc theo dõi trong quá trình điều trị là hết sức quan trọng.

Ngay tại tuyến đầu: nơi chưa có nhiều phương tiện

Quan trọng là phòng sốc và không cho sốc nặng thêm

• Chống suy hô hấp: bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng.

+ Móc sạch đất cát đờm rãi ở miệng mũi
+ Kéo lưỡi (nếu có tụt lưỡi) và đẩy xương hàm ra trước.
+ Hàm hơi thổi ngạt nếu tím tái, ngừng thở.
+ Bịt kín vết thương ngực hở bằng tay, gạc pince bằng nút Depage với vết thương ngực rộng.

• Cầm máu tạm thời: băng ép, garô
• Bất động: rất quan trọng các trường hợp gãy xương, vỡ tạng. Có thể bất động bằng nẹp, bằng băng gạc. Đây cũng là một cách giảm đau.
• Giảm đau

Nhất là các trường hợp gãy xương, giập nát cơ lớn: tiêm Morphin; Dolargan; Aminazin hoặc phong bế tại chỗ: novocain, xylocain

• Vận chuyển

Hết sức nhẹ nhàng, nhanh chóng và chỉ thực hiện sau khi 4 bưốc trên đã được làm tốt.

Điều trị thực thụ

Thứ tự việc cần làm ngay khi bệnh nhân vào viện

• Đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn: đầu thấp, nghiêng một bên (để tăng lượng máu lên não, tránh tắc mạch do khí khi đặt Catheter tĩnh mạch cảnh).
• Lập ngay đường truyền tĩnh mạch, có thể 2 và 3 đường tĩnh mạch cảnh, tim bẹn; tim dưới đòn, tim chằng trước.
• Lấy máu tĩnh mạch và động mạch thử hồng cầu Hb, Hematocrit, nhóm máu pH, P0₂, PC0₂…

Đặt sonde đái theo dõi nước tiểu/giờ

• Khám bệnh nhân một cách toàn diện nhưng phải hết sức nhanh chóng, không bỏ sót thương tổn, để quyết định thái độ xử trí ngay. Có khi phải vừa chống shock và mổ ngay (vết thương tim, vỡ tạng đặc và phải thăm dò kỹ cả trước và trong khi mổ).
• Chống suy hô hấp

Thông đường hô hấp: hút sạch đờm rãi trong miệng, đặt canyl Mayo chống tụt lưỡi để đầu lưỡi, để đầu ngửa tối đa.
Giải phóng chèn ép phổi:
Đặt sonde dạ dày
Cố định mảng sườn di động và sườn gãy
Chọc hút, dẫn lưu khí, máu khoang màng phổi.
Mở ngực cấp cứu khi có chỉ định (rách khi phế quản lớn…)
Khi cần phải đặt nội khí quản hay mở khí quản.

• Đảm bảo tuần hoàn

Lập 2-3 đường truyền tĩnh mạch, kim to. Tuy nhiên nếu bệnh nhân sốc nhẹ và không có chống chỉ định thì bù dịch bằng đường uống.
Nguyên tắc bù máu – dịch là mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu, lượng truyền còn căn cứ vào huyết áp tĩnh mạch trung ương (CVP); Hematocrit, lượng nước tiểu và các điện giải máu.
Thường bắt đầu truyền dịch vì

1. Dịch là phổ biến và có nhiều hơn máu
2. Bao giờ trong sốc cũng có mất nhiều dịch.

Truyền máu có những nguy hiểm của nó, (sốíc do nhầm nhóm, viêm gan virus…)
Có nhiều loại dịch truyền khác nhau:
Tốt nhất là dịch Ringer Lactat (Na⁺, Ca⁺⁺, Cl, lactat) với lượng = 5% trọng lượng cơ thể. ở bệnh nhân nặng khoảng 50 kg thì truyền khoảng 2000 – 2.500ml. Đây là dịch có thành phần giống dịch ngoại bào nên tác dụng chống sốc rất tốt.
Nếu không có Ringer thì dùng dung dịch muối đẳng trương ở viện Việt Đức, dùng dung dịch đẳng trương gồm NaCl 25g, glucose lOOg, nước cất vừa đủ lOOml
Có thể dùng dunị; dịch glucose ưu trương 30%, 50-100ml (cứ 5g gluocse cho thêm 1 đơn vị iníỉulin). Nhược điểm là đưa vào tĩnh mạch nhỏ, dễ gây viêm tắc tĩnh mạch, đái nhiều làm mất kali, hoặc dùng dung dịch cao phân tử Dextran.
Truyền máu và chế phẩm máu (Plasma khô, Plasma đông lạnh, Fibrinogen, Albumin).
Chỉ truyền máu khi có thiếu máu thật sự, Hematocrit < 30%
Tốt nhất truyền máu cùng nhóm.
Nếu không có, phải truyền máu 0 nhưng cho dưới 500ml; hoặc truyền khối hồng cầu 0. Tốt nhất là truyền máu tươi cùng nhóm vì ngoài hồng cầu chúng còn có các yếu tố đông máu; và chất 2-3 diglyxerophosphat cần cho việc nhả và giữ oxy của huyết cầu tố cho tổ chức.

• Tốc độ và lượng truyền:

+ Khi HA động mạch và nước tiểu đều thiếu thì phải truyền nhanh, có khi cho thuốc trợ tim, hoặc có tràn khí, tràn máu màng phổi, màng tim phải được dẫn lưu ngay, giảm tốc độ truyền.
+ Nếu HA động mạch, CVP sau khi truyền đã lâu, ổn định nhưng sau đó lại tụt xuống, chứng tỏ chưa truyền đủ máu và dịch vẫn tiếp tục mất.
Trợ tim:
Khi đã bù dịch mà huyết áp động mạch vẫn thấp, CVP cao thì thường do suy tim. Phải dùng trợ tim liều trung bình: Uabain 1/4 mg; Digoxin 0,5mg. Nên dùng các thuốc này như một nguyên tắc đối với người có bệnh tim từ trước, với người già.
Nếu tuần hoàn chưa tốt lên, phải dùng isuprel, dopamie.
+ Isuprel, (isoproterenol: liều 0,1 µgkg/phút. Không dùng khi nhịp tim >130 1/phút.
+ Dopamine: 5-10 µ kg/phút. Dùng khi nhịp tim > 120 1/phút. Chú ý phải giảm thuốc từ từ.

• Chống suy thận

Đặt sonde bàng quang: vô trùng tốt.
Khi HA ổn. CVP đã tốt mà chưa có nước tiểu: dùng lasix, có thể tới 19-24 ống/ngày, hoặc Manitol 20%, glycose ưu trương.

• Nếu vẫn không được, phải ngừng truyền, hạn chế đưa dịch vào cơ thể.

Chạy thận nhân tạo khi us > 2 g/1; Creatinin máu lớn hơn 65 mg/1; K⁺ máu > 65 mEg/1. Không dùng thuốc kháng sinh, thuốc mê hại thận.

• Điều chỉnh rối loạn kiểm toan, điện giải và đông máu

Trong sốc thường có toan chuyển hoá, sốc càng nặng thì toàn hoá càng nặng.
Khi có cả suy hô hấp thì có toan hỗn hợp.
Phải điều chỉnh khi pH < 7,3;
Thường dùng dung dịch natribicarbonat 8,4% (100ml); 5% (200ml); dung dịch THAM (300ml).
Rôi loạn đông máu: dựa vào tỷ lệ Prothrombin, Fibrinogen, Hovell; nghiệm pháp Von Kaulla, étamol TGE, TS, TC, tiểu cầu.
Truyền máu tươi cấp các yếu tố đông máu.
Heparin với CIVD.

• Chống nhiễm khuẩn

Các thủ thuật đảm bảo vô trùng (sonde đái catheter).
Chỉ dùng kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm khuẩn.
Tốt nhất có kháng sinh đồ. Nếu không có thì dùng kháng sinh phổ rộng

• Mổ giải quyết nguyên nhân sốc

Các trường hợp không thể trì hoãn được, phải vừa hồi sức chống sốc vừa mổ ngay: vỡ gan lách, đứt mạch máu lớn, thủng tim, vỡ khí quản, xoắn ruột.
Các trường hợp trì hoãn được, tốt nhất là hồi sức cho sốc đi qua sau đó mối mổ: gãy xương lớn, dập nát phần mềm, thủng tạng rỗng.
Trong khi mổ không bỏ sót tổn thương là nguyên nhân làm sốc nặng thêm sau này.

• Phòng bệnh

Thực hiện tốt công tác sơ cứu chống sốc ở ngay tuyến đầu sẽ giúp ngăn chặn sốc xảy ra hoặc không làm sốc nặng thêm.
Điều trị sốc một cách toàn diện, kịp thời. Nhất là không được bỏ sót thương tổn.
 

KẾT LUẬN

Sốc chấn thương là cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Để xử lý được tốt, giảm I tỉ lệ tử vong do sốc chấn thương, đòi hỏi phải có một kiến thức tổng hợp vững vàng về bệnh cũng như việc tăng cường trang thiết bị, thuốc men cho các cơ sở ngoại 11, khoa cũng là yếu tố quan trọng, góp phần cải thiện kết quả điều trị sốc chấn thương.