Chẩn đoán và điều trị bệnh Tai biến mạch máu não

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Căn cứ vào bệnh sử và các biểu hiện của người bệnh để tiến hành chẩn đoán.

• Bệnh xảy ra đột ngột với các dấu hiệu thần kinh cục bộ, bệnh kéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (không giảm).
• Có dấu hiệu xuất huyết não hoặc nhồi máu não trên cận lâm sàng (CT, MRI, DSA, chụp động mạch não…).

Chẩn đoán định khu tổn thương

Mức độ liệt nửa người và một số biểu hiện kèm theo có thể giúp định khu tổn thương.

• Tổn thương vỏ não: liệt mặt trung ương cùng bên với liệt nửa người; liệt không đồng đều giữa tay và chân, không toàn bộ, không thuần túy vận động, thường kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
• Tổn thương bao trong: liệt đồng đều giữa tay và chân, liệt toàn bộ, thuần túy vận động.
• Tổn thương đồi thị: liệt nửa người kín đáo kèm theo các rối loạn cảm giác kiểu đồi thị.
• Tổn thương thân não:

+ Tổn thương cuống não: liệt dây III bên não bị tổn thương (sụp mi, giãn đồng tử, lác ngoài), liệt nửa người và liệt VII trung ương bên đối diện.

+ Tổn thương cầu não (hội chứng Milliard — Gubler): liệt VII ngoại biên bên não bị tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.

PHÂN LOẠI

Trên lâm sàng thường chia tai biến mạch máu não thành hai loại chính:

• Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): trên phim CT hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh giảm tỷ trọng vùng não bị tổn thương.
• Xuất huyết nội sọ: trên phim CT hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh tăng tỷ trọng tại vùng máu tụ hoặc vùng não thất có tràn máu. Xuất huyết nội sọ được chia làm hai loại:

+ Xuất huyết màng não: mạch máu tại màng não bị tổn thương, khối máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não.

+ Xuất huyết trong não: mạch máu trong tổ chức não bị tổn thương, khối máu tụ nằm trong tổ chức não hoặc có hiện tượng tràn máu não thất.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí cấp cứu

Khi xảy ra tai biến mạch máu não, cần thiết phải xử trí cấp cứu đối với bệnh nhân để giảm đến mức thấp nhất khả năng tử vong.

Xử trí cấp cứu một bệnh nhân tai biến mạch máu não bao gồm các bước sau:

• Đo, đánh giá chỉ số huyết áp. Kiểm soát huyết áp của người bệnh ở mức độ an toàn bằng các thuốc điều chỉnh huyết áp thích hợp.
• Đánh giá tình trạng hôn mê của bệnh nhân theo thang điểm
• Đảm bảo thông suốt đường thở, tốt nhất đặt người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm đầu thấp. Hút đờm dãi. Thở oxy hỗ trợ bằng ổng thông mũi 2 — 5 lít/phút. Duy trì PaCO₂ từ 25 – 30mmHg. Trường hợp người bệnh có nhồi máu não nặng hoảc xuất huyết não nặng, cần đặt ống nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.
• Theo dõi điện tim trong vòng ít nhất từ 48 đến 72 giờ, tới khi đảm bảo người bệnh không còn xuất hiện thêm các triệu chứng mới.
• Nếu điều kiện cho phép, chụp CT Scanner sọ não hoặc MRI sọ não để đánh giá vị trí và mức độ tổn thương.
• Kiểm soát đường huyết của người bệnh, để phòng trường hợp bệnh tiến triển nặng thêm do tăng đường huyết gây tổn thương não. Không truyền dung dịch có đường trong giai đoạn cấp của tai biến mạch máu não.
• Đối với các trường hợp nhồi máu não: sử dụng các thuốc chống đông máu trong vòng 3 giờ sau khi xảy ra tai biến mạch máu não để hạn chế cục lấp mạch hoặc nghẽn mạch.
• Đối với các trường hợp xuất huyết não: tuyệt đối không được sử dụng các thuốc chống đông máu vì sẽ làm cho tình trạng xuất huyết nặng thêm.
• Trường hợp tai biến mạch máu não có hôn mê hoặc chức năng nuốt bị ảnh hưởng (nuốt sặc): nuôi dưỡng ban đầu bằng dịch truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, không sử dụng dung dịch có đường và dung dịch nhược trương.

Điều trị duy trì

• Chống phù não: các rối loạn thần kinh do phù não thường xảy ra vào ngày thứ 2 hoặc ngày thứ 3 sau tai biến mạch máu não, tuy nhiên có thể xảy ra sớm hơn do nhồi máu diện rộng hoặc nhồi máu xuất huyết.

+ Nằm đầu cao 30°.

+ Hạn chế dịch truyền, chỉ dùng khoảng 1/2 — 3/4 nhu cầu bình thường.

+ Manitol 20% với liều khởi đầu lg/kg cân nặng trong 20 phút, sau đó truyền 0,25g/kg cân nặng sau 4-6 giờ. Chỉ dùng Manitol sau chảy máu não 24 giờ, dùng không quá 2g/kg/24 giờ.

+ Furosemid 1mg/kg cân nặng/24 giờ, tiêm tĩnh mạch.

• Tim mạch:

+ Duy trì huyết áp của người bệnh ở một chỉ số thích hợp.

+ Thường xuyên theo dõi tim mạch, đề phòng trường hợp bệnh tiến triển do các bệnh tim mạch gây ra.

• Hô hấp: đảm bảo thông suốt đường thở.

+ Đối với bệnh nhân hôn mê: hút đờm dãi, thở oxy hỗ trợ bằng ống thông mũi 0,5 – 21ít/phút, hoặc thở oxy qua nội khí quản và phương tiện hô hấp hỗ trợ. Hút đờm dãi thường xuyên.

+ Đối với bệnh nhân không hôn mê: cho người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm đầu thấp, vỗ rung lồng ngực thường xuyên để tránh ứ đọng đờm dãi, để phòng viêm phổi do nằm lâu.

• Dinh dưỡng và chăm sóc:

+ Trường hợp tai biến mạch máu não có hôn mê hoặc chức năng nuốt bị ảnh hưởng (nuốt sặc): đặt ống thông dạ đày để nuôi dưỡng bệnh nhân. Không đưa thức ăn qua đường miệng thông thường để tránh trường hợp sặc thức ăn vào phổi. Đối với những bệnh nhân không hôn mê: chia lượng thức ăn trong ngày thành nhiều bữa nhỏ, nên cho người bệnh ăn những thức ăn lỏng, mềm, dễ tiêu.

+ Duy trì cân bằng nước – điện giải.

+ Làm mềm phân, đề phòng trướng ruột do táo bón hoặc giảm nhu động ruột.

+ Trường hợp tiểu tiện không tự chủ: đặt ống thông Foley để tránh ứ đọng nước tiểu tại bàng quang hoặc tiểu tiện tự động gây nhiễm trùng da. Trường hợp này cần theo dõi nước tiểu thường xuyên, tránh hiện tượng nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng. Theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày để đảm bảo cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể với lượng nước tiểu thải ra trong ngày.

+ Đối với bệnh nhân hôn mê: giữ vệ sinh sạch sẽ, sử dụng đệm nước hoặc đệm hơi, trở mình trên giường 1- 2 giờ/lần để hạn chế loét tại các điểm tỳ đè.

+ Xoa bóp, tập vận động sớm giúp bệnh nhân phục hồi chức năng, giảm nhẹ di chứng.

• Chống co giật hoặc động kinh: bằng các thuốc an thần (Carbamazepin, phenyltoin, lorazepam, diazepam).

• Sử dụng kháng sinh thích hợp đề phòng chống bội nhiễm (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu…).
• Điều trị đặc hiệu:

+ Thiếu máu não cấp: sử dụng thuốc thuộc các nhóm sau:

. Thuốc tiêu huyết khối.

. Các loại enzym chống tạo sợi huyết: được sử dụng trong 3 giờ đầu sau đột quỵ.

. Thuốc chống đông máu: hạn chế cục máu đông và phòng ngừa tái phát.

. Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

+ Xuất huyết não:

. Điều chỉnh các rối loạn đông máu (nếu có).

. Điều trị phẫu thuật: dẫn lưu não thất, lấy máu tụ. Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi bệnh cảnh lâm sàng nặng dần, đe dọa tính mạng người bệnh; hoặc trong một số trường hợp xuất huyết chưa rõ nguyên nhân, có nguy cơ tái phát. Chống chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp xuất huyết não lớn và mất hết các chức năng thân não.

Điều trị di chứng tai biến mạch máu não

Sau khi đã qua giai đoạn cấp cứu, các triệu chứng bệnh đã ổn định, người bệnh không còn xuất hiện thêm các triệu chứng mới, cần chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì và phục hồi chức năng sau tai biến mạch máu não.

• Trường hợp chức năng nuốt bị ảnh hưởng: duy trì dinh dưỡng bằng cách cho ăn qua ống thông dạ dày.
• Chống táo bón.
• Trường hợp tiểu tiện không tự chủ: đặt ống thông Foley, cần theo dõi nước tiểu thường xuyên, tránh hiện tượng nhiễm trùng tiết niệu ngược dòng.
• Giữ vệ sinh sạch sẽ, sử dụng đệm nước hoặc đệm hơi, trở mình trên giường 1- 2 giờ/lần để hạn chế loét tại các điểm tỳ đè.
• Chống co giật hoặc động kinh: bằng các thuốc an thần (carbamazepin, phenyltoin, lorazepam, diazepam).
• Sử dụng thuốc thuộc các nhóm sau:

+ Điều chỉnh các rối loạn đông máu (nếu có).

+ Giúp nuôi dưỡng và phục hồi cấu trúc, chức năng tế bào thần kinh: cerebrolysin, citicoline (Cicolin, Cicostaline, Citimax).

+ cải thiện tuần hoàn não: ginkgo biloba (Giloba), Duxil, buflomedil (Beeíumethil).

• Sử dụng kháng sinh thích hợp để chống bội nhiễm (viêm phổi, nhiễm trùng tiếl niệu…) khi cần thiết.