Y tế tư nhân được bảo hiểm y tế thanh toán… cao hơn công lập

Tư nhân được chi trả thêm 2 khoản

Ngày 15/6, trao đổi với phóng viên bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội TPHCM cho biết, đến nay toàn thành đã có 50 cơ sở y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (BHYT). Trong đó có 20 bệnh viện, số còn lại là các phòng khám.

Theo bà Huyền, nếu so sánh mối tương quan giữa hệ thống y tế tư nhân và y tế công lập thì hoạt động khám chữa bệnh BHYT gần tương đương nhau. Đến nay, số bệnh viện công thực hiện khám chữa bệnh BHYT là 60 bệnh viện, cơ sở y tế tư nhân là 50. Sự đa dạng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giúp ngươi dân có thêm nhiều sự lựa chọn khi đi khám, chữa bệnh, góp phần giảm tải cho những bệnh viện công lập, tăng sự hài lòng của người bệnh.

Bệnh nhân ung thư thuộc diện được BHYT thanh toán, xạ trị tại bệnh viện FV

Hiện nay, các chi phí khám bệnh, chỉ định cận lâm sàng, thuốc điều trị tại khối y tế tư nhân được Quỹ BHYT thanh toán tương đương với khối công lập. Đặc biệt, sau ngày 1/3, Bộ Y tế điều chỉnh giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ thì cơ sở y tế tư nhân được thanh toán gói dịch vụ BHYT cao hơn khối công lập.

Phân tích của bà Huyền chỉ ra: Từ ngày 1/3 cơ quan Bảo hiểm Xã hội sẽ thanh toán phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và phụ cấp tiền lương vào trong giá khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế tư nhân. Hai loại phí trên tại hệ thống bệnh viện công lập hiện vẫn chưa được cấu thành thêm vào cơ cấu tiền lương. Do đó, nếu so về giá khám chữa bệnh BHYT thì Bảo hiểm Xã hội hiện đang thanh toán cho khối y tế tư nhân cao hơn khối nhà nước vì bệnh viện nhà nước vẫn được hỗ trợ tiền lương (trừ các bệnh viện tự hạch toán tài chính).

Tuy nhiên, đến nay chưa có nhiều người dân chọn khám chữa bệnh tại khối y tế tư nhân vì còn sự chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tiễn theo quy định của bệnh viện tư mà bệnh nhân phải chi trả (ngoài các khoản được bảo hiểm thanh toán) và giá dịch vụ mà hệ thống bệnh viện công lập được nhà nước cho phép thanh toán.

“Hội chứng người thứ 3 trả tiền”

Y tế tư nhân tham gia khám chữa bệnh BHYT cho người dân sẽ tạo nhiều thuận lợi trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng các chỉ định kiểm tra hình ảnh, chụp CT-Scan, chụp MRI đang có nguy cơ gây ra hội chứng “người thứ ba trả tiền” – bệnh viện chỉ định để tăng thêm chi phí khám chữa bệnh, người bệnh được hưởng lợi nhưng cơ quan bảo hiểm phải thanh toán chi phí.

Bà Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội, TPHCM

Để ngăn chặn tình trạng trên, tránh thất thoát dẫn đến nguy cơ vỡ Quỹ BHYT bà Huyền cho biết, Bảo hiểm Xã hội thành phố đã tăng cường thêm các cộng cụ hỗ trợ để giám sát hoạt động khám chữa bệnh BHYT từ chối thanh toán đối với các hồ sơ có dấu hiệu “chỉ định cận lâm sàng rộng rãi, gây lãng phí”.

Theo đó, giám định viên BHYT sẽ căn cứ trên các quy định của Bộ Y tế về sinh lý bệnh của bệnh nhân để xem xét, đánh giá những chỉ định cận lâm sàng ở cả cơ sở y tế công lập và ngoài công lập. Đối với các dịch vụ kỹ thuật cao cấp như CT-Scan hoặc MRI thì đơn vị bảo hiểm sẽ phải xem xét các xét nghiệm thông thường có dấu chứng bệnh liên quan đến chỉ định hay không. Nếu các hồ sơ không đủ cơ sở chứng minh các chỉ định là cần thiết thì bảo hiểm có quyền từ chối thanh toán hoặc yêu cầu cơ sở điều trị chứng minh chỉ định của mình là đúng.

Ngoài ra, Bảo hiểm Xã hội thành phố còn sử dụng công nghệ thông tin trong việc thẩm định để đánh giá các chỉ định của bác sĩ đối với các dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng tại hệ thống y tế tư nhân trên cơ sở so sánh với các bệnh viện công lập. Trường hợp cơ sở y tế tư nhân có chỉ định cận lâm sàng cao hơn cơ sở công lập, giám định viên sẽ xem xét đến các yếu tố mô hình bệnh tật tại bệnh viện.

Bà Huyền cũng khuyến cáo các bệnh viện tham gia khám chữa bệnh BHYT cần lưu ý những quy định liên quan đến mức trần viện phí và quỹ BHYT được giao cho các cơ sở khám chữa bệnh để cân đối trong việc chỉ định cho bệnh nhân. Trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bị vượt quỹ, vượt trần nếu đơn vị bảo hiểm phát hiện việc chỉ định khám, chữa cho bệnh nhân không đúng quy trình kỹ thuật, không đúng phác đồ được ban hành thì phần vượt trần sẽ không được quỹ bảo hiểm thanh toán.

Vân Sơn