Biến chứng mạch máu nhỏ và các chăm sóc bàn chân

BỆNH THẦN KINH

Khuyến cáo

Tất cả bệnh nhân nên tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường từ khi được chẩn đoán mắc bệnh Đái tháo đường typ 2 và 5 năm sau khi được chẩn đoán Đái tháo đường typ 1 và ít nhất mỗi năm sau đó bằng các xét nghiệm lâm sàng đơn giản như dùng dụng cụ sợi đơn 10-g để khám cảm giác áp lực.

Sàng lọc các dấu hiệu và triệu chứng (ví dụ hạ huyết áp thế đứng, nhịp tim nhanh khi nghỉ) của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch nên cân nhắc thực hiện với bệnh tiến triển hơn.

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có thể đề phòng và làm chậm sự tiến triển của bệnh bệnh thần kinh tự chủ tim mạch và bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 và làm chậm tiến triển bệnh thần kinh ở một số bệnh nhân Đái tháo đường typ 2.

Đánh giá và điều trị để giảm đau cho bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường và triệu chứng trong bệnh thần kinh tự chủ để cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

Bệnh thần kinh do Đái tháo đường không đồng nhất mà có các biểu hiện lâm sàng đa dạng, bệnh có thể khu trú hay lan tỏa, phổ biến hơn cả là bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường và bệnh thần kinh tự chủ.

DƯỢC LÂM SÀNG

chẩn đoán loại trừ nhưng áp dụng phương pháp phát hiện phức tạp hay tham khảo ý kiến chuyên gia thần kinh để loại bỏ các bệnh khác thì hiếm khi cần thiết.

Việc phát hiện sớm và kiểm soát bệnh thần kinh thích hợp ở bệnh nhân Đái tháo đường là rất quan trọng vì các lý do sau:

1. Bệnh thần kinh không do Đái tháo đường có thể xuất hiện trên bệnh nhân Đái tháo đường và có thể điều trị khỏi.

2. Rất nhiều lựa chọn điều trị triệu chứng bệnh thần kinh do Đái tháo đường.

3. Có đến 50% bệnh nhân mắc TBNBĐTĐ không triệu chứng và những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị tổn thương khả năng nhận biết cảm giác ở bàn chân.

4. Bệnh thần kinh tự chủ, đặc biệt là bệnh thần kinh tự chủ tim mạch là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do tim mạch.

Ngoài kiểm soát đường huyết thì hiện nay vẫn chưa có phương pháp cụ thể nào điều trị tổn thương thần kinh ở cơ. Kiểm soát đường huyết đã chứng tỏ có khả năng ngăn ngừa bệnh bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường và bệnh thần kinh tự chủ tim mạch đối với bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 (60, 61) và làm chậm vừa phải tiến triển bệnh ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 nhưng không làm đảo ngược được việc chết tế bào thần kinh. Các chiến lược điều trị (bao gồm dùng thuốc và không dùng thuốc) để giảm thiểu triệu chứng đặc hiệu liên quan đến đau do bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường hoặc bệnh thần kinh tự chủ hiện được khuyến cáo vì có khả năng giảm đau và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

Chẩn đoán

Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh nhân Đái tháo đường cần kiểm tra hàng năm các triệu chứng về bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường bằng các xét nghiệm đơn giản. Triệu chứng thay đổi tùy theo loại sợi thần kinh cảm giác liên quan. Triệu chứng phổ biến nhất gây ra liên quan đến các sợi nhỏ và bao gồm đau và dị cảm (cảm giác bị đốt, ngứa ran khó chịu bất thường) và bị tê. Các xét nghiệm lâm sàng bao gồm đánh giá cảm giác kim châm, ngưỡng run bằng âm thoa có tần số 128 Hz, nhận biết cảm giác chạm nhẹ dùng sợi đơn 10-g và phản xạ mắc cá chân. Việc đánh giá cần thực hiện dựa trên mô hình bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường điển hình, bắt đầu từ ngoại biên (ở mặt lưng của ngón chân cái quẹo ra ngoài) trên cả 2 mặt và di chuyển về gần đến khi phát hiện ngưỡng. Một số dụng cụ thường phối hợp nhiều phương pháp kiểm tra nên rất nhạy (trên 87% ) trong pháp hiện bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường. Kiểm tra điện sinh lý hay tham khảo ý kiến chuyên gia thường hiếm khi cần thiết, ngoại trừ trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình hay việc chẩn đoán cho kết quả không rõ ràng.

Ở những bệnh nhân bị bệnh thần kinh nặng hay thể không điển hình mà nguyên nhân không chỉ Đái tháo đường gây nên thì cần cân nhắc các nguyên nhân khác như ngộ độc kim loại nặng, thuốc độc thần kinh, nghiện rượu, bệnh đa dây thần kinh hủy myelin do viêm mạn tính, bệnh thần kinh bẩm sinh và viêm mạch máu.

Bệnh thần kinh tự chủ do Đái tháo đường

Triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn vận động tự chủ cần được xem xét cẩn thận dựa trên bệnh sử và các xét nghiệm kiểm tra. Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh thần kinh tự chủ do Đái tháo đường bao gồm nhịp tim nhanh lúc nghỉ, không chịu được sự gắng sức, hạ huyết áp thế đứng, liệt ruột, táo bón, rối loạn cương dương, rối loạn tiết mồ hôi, suy yếu chức năng thần kinh mạch máu và có thể giảm đáp ứng tự chủ với hạ đường huyết.

Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch (bệnh thần kinh tự chủ tim mạch)

bệnh thần kinh tự chủ tim mạch là biến chứng lâm sàng quan trọng và được nghiên cứu nhiều nhất trong bệnh thần kinh tự chủ do Đái tháo đường gây nên bởi vì nó là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do tim mạch mà không phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ tim mạch khác (58, 68). Trong giai đoạn đầu của bệnh, bệnh thần kinh tự chủ tim mạch gần như không có triệu chứng gì, được phát hiện bởi sự thay đổi nhịp tim kèm thở sâu và kiểm tra phản xạ tim mạch bất thường (khoảng thời gian R – R ứng với thở sâu, khi đứng và nghiệm pháp Valsaval). Bệnh bắt đầu tiến triển với biểu hiện nhịp tim nhanh lúc nghỉ (> 100 nhịp/phút) và hạ huyết áp thế đứng (huyết áp tâm thu giảm >20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10mm Hg khi đứng mà không có đáp ứng nhịp tim thích hợp). Kiểm tra phản xạ tim mạch theo chuẩn (thở sâu, đứng, nghiệm pháp Valsaval) thường không xâm lấn, dễ thực hiện, tin cậy và có độ lặp lại – nhất là test thở sâu và giá trị có thể tiên đoán được (69). Mặc dù có nhiều tổ chức lập bảng hướng dẫn tầm soát bệnh thần kinh tự chủ tim mạch riêng nhưng lợi ích của các xét nghiệm phức tạp đó vẫn chưa rõ ràng, ngoại trừ phân tầng được yếu tố nguy cơ.

Bệnh thần kinh tiêu hóa

Bệnh thần kinh tại tiêu hóa (ví dụ bệnh ruột thực quản, liệt ruột, táo bón, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ) có thể liên quan đến tất cả các phần trong ống tiêu hóa. Liệt ruột cần được xem xét riêng từng cá nhân với kiểm soát đường huyết bất thường hay có các triệu chứng trên tiêu hóa mà nguyên nhân chưa xác định. Đánh giá tốc độ tháo rỗng da dày pha rắn có thể dùng phương pháp double isotope scintigraphy nếu triệu chứng gợi ý được bệnh đang mắc, tuy nhiên độ tương quan của kết quả xét nghiệm trên với triệu chứng bệnh lại thấp. Trong khi đó, tại ống tiêu hóa dưới thì táo bón rất thường xảy ra nhưng cũng có khi xen kẽ những đợt tiêu chảy.

Rối loạn sinh dục

Bệnh thần kinh tự chủ cũng gây nên nhiều rối loạn sinh dục. Ở nam giới, bệnh thần kinh tự chủ do Đái tháo đường gây rối loạn cương dương và/hoặc xuất tinh ngược dòng. Đánh giá rối loạn chức năng bàng quang nên được thực hiện riêng mỗi bệnh nhân Đái tháo đường có nhiễm trùng đường niệu tái phát, viêm bể thận, tiểu không tự chủ hoặc khi bàng quang có thể sờ thấy.

Điều trị

Kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ, cung cấp kiến thức sớm về Đái tháo đường cho thấy có thể ngăn ngừa hậu quả hoặc làm chậm sự phát triển của các bệnh bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường và bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1. Trong khi đó, với các bằng chứng không mạnh mẽ bằng thì nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 cho thấy khả năng làm chậm tiến triển bệnh chỉ ở mức độ vừa phải, tuy nhiên mất tế báo thần kinh thì không được hồi phục. Một số nghiên cứu quan sát tiếp tục đề nghị rằng triệu chứng thần kinh có thể được cải thiện không chỉ khi tối ưu hóa mà còn khi tránh sự dao động quá mức trong kiểm soát đường huyết.

Bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường

Triệu chứng bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường, nhất là các cơn đau thần kinh có thể rất nghiêm trọng và xuất hiện đột ngột làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm khả năng vận động, trầm cảm và mất các chức năng hoạt động xã hội. Hiện tại các bằng chứng lâm sàng trong các phương pháp điều trị bằng thuốc hiệu quả nhất cho bệnh nhân vẫn còn ít. Một số thuốc được chấp nhận tại Mỹ làm giảm cơn đau bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường (như pregabalin, duloxetine và tapentadol) nhưng không khỏi hoàn toàn kể cả khi phối hợp thuốc. Venlafaxine, amitriptyline, gabapentin, valproate, và các opioid khác (morphine sulfate, tramadol, oxycodone loại phóng thích có kiểm soát) có thể hiệu quả và được cân nhắc sử dụng giảm đau do bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường. Các nghiên cứu so sánh trực tiếp hay nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống là hiếm nên việc quyết định điều trị như thế nào cần cân nhắc trên biểu hiện của mỗi bệnh nhân và các bệnh đi kèm và thường làm theo phương pháp kinh nghiệm. Với nhiều sự lựa chọn điều trị hiệu quả, việc điều trị từng bước và phù hợp với bệnh nhân, quan tâm cải thiện triệu chứng bệnh cũng như việc tuân thủ điều trị và tác dụng phụ của thuốc được khuyến cáo để đạt được mục đích giảm đau và cải thiện chất lượng sống.

Bệnh thần kinh tự chủ

Can thiệp tích cực trên nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch gồm glucose, huyết áp, thông số lipid, hút thuốc và thay đổi các yếu tố lối sống cho thấy có thể làm giảm tiến triển và sự phát triển bệnh bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2, tuy nhiên cũng cần tham khảo ý kiến chuyên gia tim mạch đối với trường hợp bị bệnh thần kinh tự chủ tim mạch nghiêm trọng.

Hạ huyết áp thế đứng

Điều trị hạ huyết áp thế đứng vẫn đang là thử thách đối với bác sĩ điều trị. Mục tiêu điều trị thường là giảm thiểu triệu chứng khi bị hạ huyết áp tư thế hơn là giữ mức huyết áp ở mục tiêu. Hầu hết các bệnh nhân đều được áp dụng điều trị bằng thuốc phối hợp với phương pháp trị liệu không dùng thuốc (ví dụ tránh dùng các thuốc có khả năng hạ huyết nặng, dùng băng cuốn ép ở chân và bụng). Midorine là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận tại Mỹ dùng điều trị hạ huyết áp thế đứng.

Triệu chứng liệt ruột

DƯỢC LÂM SÀNG

Triệu chứng liệt ruột có thể được cải thiện khi thay đổi chế độ ăn uống và các chất hỗ trợ nhu động như erythromycin. Gần đây, Hội Y học Châu Âu quyết định rằng nguy cơ gây triệu chứng ngoại tháp do metoclopramide nhiều hơn lợi ích thuốc mang lại. Tại châu Âu quy định metoclopramide chỉ được dùng tối đa 5 ngày và không được chỉ định trong điều trị lâu dài bệnh liệt ruột. Mặc dù FDA vẫn chưa có quyết định chính thức nhưng người ta khuyến nghị chỉ dùng metoclopramide trong trường hợp bệnh nghiêm trọng không đáp ứng với các phương pháp trị liệu khác và cần theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc.

Rối loạn cương dương

Điều trị rối loạn cương dương gồm các thuốc ức chế phosphodiesterase typ 5, dùng prostaglandin, các thiết bị chân không (vacuum devices) hoặc dùng thiết bị có tên là penile implant, giúp lưu thông máu ở cơ quan sinh dục. Những can thiệp đối với bệnh thần kinh tự chủ được trình bày tại chương bệnh thần kinh trong ADA. Cũng giống như trong điều trị bệnh thần kinh ngoại biên do Đái tháo đường, những biện pháp điều trị can thiệp này không làm thay đổi bệnh học và quá trình phát triển bệnh nhưng có thể giúp cải thiện phần nào chất lượng sống của bệnh nhân.