Sốt xuất huyết thể suy gan cấp

Gan to là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết, chiếm tỷ lệ từ 10-15% ở bệnh nhân người lớn và 25-55% ở bệnh nhi, thường có đau nhẹ, ấn tức, cũng có khi đau nặng; chức phận gan ít nhiều bị rối loạn ở Sốt xuất huyết nặng (phản ứng lên bông dương tính, men chuyển amin tăng, một số yếu tố đông máu giảm…) nói lên cổ thương tổn gan với các mức độ khác nhau khi bệnh nặng

Trong Sốt xuất huyết, ngoài triệu chứng gan to, đau, còn thấy tăng men chuyển amine (SGOT- SGPT) ở 30%-90% bệnh nhân (Dietz 1987; Liu 1989; Kuo 1993; Đỗ Bình 1996). Bilrubine huyết thanh tăng ở 1 tỷ lệ thấp hơn (Kuo, 1992, Đỗ Bình 1996)

Ngoài ra, lẻ tẻ có một sổ bệnh nhân Sốt xuất huyết diễn biến nặng với hội chứng suy gan cấp từ trong tuần đầu, chiếm tỷ lệ 1,4% trong số bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng điều trị tại Khoa điều trị tích cực Viện 175 (Nguyễn Thìn, 1979). Tại Bệnh viện B cũng có tình trạng này. Chúng tôi xếp vào Sốt xuất huyết thể suy gan cấp khi có đủ những tiêu chuẩn sau;

• Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết.
• Kèm theo:

Gan to hoặc teo lại.

Men chuyển amin tăng cao, nhất là SGPT.

Vàng da và niêm mạc rõ, bilirubin cao, bao gồm cả bilirubin tự do và kết hợp.

Tỷ lệ prothrombin thấp, N-NH3 cao.

Rối loạn ý thức: ngủ gà, vật vã, tiền hôn mê và hôn mê do suy gan.

Những trường hợp này dễ nhầm với hôn mê gan do virut thể kịch phát (hoại tử tối cấp) và tiên lượng cũng rất nặng: trong 2 trường hợp Sốt xuất huyết suy gan cấp ở Viện 175, tử vong 1 (Nguyễn Thiện Thìn, 1975). Chẩn đoán phân biệt với viêm gan virut thể kịch phát dựa vào những căn cứ-sau:

• Bệnh nhân Sốt xuất huyết thể suy gan cấp có hội chứng xuất huyết (dưới da, niêm mạc, phủ tạng) từ sớm, trong khi ở viêm gan virut kịch phát hội chứng xuất huyết có muộn hơn.
• Xuất huyết đốm dưới da và dấu hiệu “dây thắt” dương tính thường gặp ở DXH thể suy gan cấp, ít gặp, ở viêm gan virut kịch phát.

Những trường hợp sốt xuất huyết suy gan nặng có bệnh cảnh viêm gan kịch phát (hôn mê gan, bilirubine rất cao, men SGPT/SGPT cao nhất là SGPT %, Prothrombine giảm), ngoài hội chứng não gan, còn có thể dẫn tới xuất huyết nặng và ĐMRRNM. Đỗ Bình và cs đã chứng minh môi quan hệ giữa mức độ suy chức phận gan ở Sốt xuất huyết với xuất huyết phủ tạng, tác giả thấy xuất huyết đường tiêu hoá ở Sốt xuất huyết gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có men cao, tỷ lệ prothrombine thấp.

Suy gan nặng trong Sốt xuất huyết là 1 yếu tố gây Hội chứng não cấp (Kuberski và cs, 1977, George và cs 1988; Suvatte và cs. 1990; Lum và cs 1993). Tử vong của hội chứng gan não thường cao 10/18 ca- Nimmanitya và cs 1987; ở tử thi thấy não phù nề, bị chẹn não, với xuất huyết rải rác. Trong 20 bệnh nhi Sốt xuất huyết có hội chứng não cấp, Lum và cs 1993 nhận thấy có tổn thương gan nặng ở 8, hạ đường huyết, rối loạn đông máu, vàng da, tàng ammoniac, phù nề não trên CITI, hoặc tử tế bào gan qua sinh thiết 1 ca. Suvatte và cs. (1990) thông báo 5% các trường hợp Sốt xuất huyết và sốc D có hội chứng não gan (hepatic encephalopathy) ở Thái.

Nguyên nhân của Sốt xuất huyết thể suy gan cấp có thể bao gồm:

• Virut D xâm nhập và nhân lên trong tế bào gan, kháng nguyên D đã được thấy trong tế bào gan, tế bào Kupffer, virut Di, D2, D3 đều đã được phân lập từ gan bệnh nhân (Aruba- Dl- theo J Gubler và G.Kuno; SiKi Lâm, 1993, D3; Gubler 1979 và Rosen 1989- Efe và D3), RNA của Virut D cũng đã được phát hiện ở mảnh gan tử thiết (Kangwanpong 1994).
• Giảm tưới máu gan và thận do sốc kéo dài; suy thận cấp thường đi kèm suy gan cấp ở Sốt xuất huyết.
• Hội chứng Reye là 1 hội chứng hay đi kèm Sốt xuất huyết: có hạt mỡ trong tế bào gan, cộng với hạ đường huyết, men chuyền amine tâng, ammoniac tăng (Kho 1981, Iyngkaran, 1992; Alvarez 1985).
• Có bệnh gan trong tiền sử cũng là 1 yếu tố nguy cơ gây suy gan nặng trong Sốt xuất huyết.
• Sốt xuất huyết thể suy gan cấp tiến triển kéo dài hơn và không cấp diễn như viêm gan do virut kịch phát, tiên lượng cũng không nặng bằng viêm gan virut kịch phát.
• Tiểu cầu giảm, hematocrit tăng và IH (+) là những tiêu chuẩn để phân biệt.
• Sốt ở Sốt xuất huyết thể suy gan cấp thường kéo dài hơn viêm gan virut kịch phát.

Nguyên nhân dẫn tới suy gan cấp và hôn mê gan trong bệnh Sốt xuất huyết cũng bắt nguồn từ tổn thương cơ bản của bệnh này là tăng tính thấm mao quản, thoát huyết tương, cô máu, hụt thể tích lưu hành, một mặt có thể gây sốc, mặt khác gây rối loạn huyết động ở phủ tạng dẫn tới thiếu máu, thiếu oxy tế bào, hoại tử và nhiễm toan tế bào; tình trạng này nếu diễn ra mạnh ở gan được coi như một sốc gan kèm theo hoại tử nhu mô gan và suy gan cấp, dẫn tới hội chứng não cấp.