Sốt xuất huyết thể não

• Sốt xuất huyết thể não còn được gọi là hội chứng não cấp…

Lâm sàng Sốt xuất huyết thể não.

Một số bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng từ ngày thứ 4 đến thứ 7, đôi khi sớm hơn, bị vật vã lảm nhảm, mê sảng, rồi vào hôn mê một cách từ từ (giai đoạn 1) với những đặc điểm: hay có tăng trương lực cơ, run giật cơ mặt, chân tay, tay bắt chuồn chuồn, run rẩy khi cử động, thỉnh thoảng có cơn duỗi cứng mất não, dấu hiệu bó tháp thất thường (nếu dương tính thường cả hai bên), đôi khi có dấu hiệu “bánh xe răng cưa”, phản xạ gân xương đều cả hai bên, thường không có liệt nửa người, không có viêm màng não (dịch ống sống ít biến đổi, có thế cổ cứng và Kernig dương tính giả, đa phần chỉ là do tăng trương lực cơ), tổn thương dây thần kinh sọ não thất thường, không đặc hiệu, ở bệnh nhi có kèm theo co giật; sang giai đoạn 2: hôn mô ngày một sâu, phản xạ gân-xương – đã mất dần, đồng tử giãn đều, mất phản xạ ánh sáng và giác mạc, gai thị không phù nề, bệnh nhân thở sâu – khò khè; sang giai đoạn 3: bệnh nhân thởnhanh chậm thất thường kiểu nhiễm toan, mồ hôi vã ra, cuối cùng thở yếu dần, nhịp chậm lại và ngừng thở. Bệnh cạnh những triệu chứng của một hội chứng não cấp lan toả kể trên, tất nhiên có những triệu chứng điển hình của Sốt xuất huyết; sốt, giãn mạch, dây thắt (+), xuất huyết (dưới da, niêm mạc, phủ tạng), bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm, hematocrit cao…, xét nghiệm IH dương tính. Tóm lại, Sốt xuất huyết thể não thường biểu hiện là một hội chứng não cấp lan toả có phù não và ít khi có triệu chứng khu trú.

Chẩn đoán phát hiện Sốt xuất huyết thể não

Sốt xuất huyết thể não chiếm khoảng 2% đến 2,2% tổng số bệnh nhi Sốt xuất huyết nằm tại bệnh viện tuyến cuối. ở bệnh nhân người lớn, Sốt xuất huyết thể não gặp nhiều hơn, chiếm 9% tại Bệnh viện Việt Nam – Cuba năm 1969 (Nguyễn Thượng Liễn và cs, 1970) và 5% tại Bệnh viện K43: 21/412 trường hợp (Bs Phi, 1975); đặc biệt trong số 154 bệnh nhân Sốt xuất huyết các thể nặng ở người lớn cấp cứu tại Khoa điều trị tích cực của Viện 175, đã có 30% trường hợp thể não, chiếm 19,5% trong những trường hợp nặng ở người lớn (Nguyễn Thiện Thìn, 1979).

Phân tích nguyên nhân chết ở 30 ca tử vong vì Sốt xuất huyết ở Giacacta c6 chẩn đoán virut học, các tác giả

Nghiên cứu ở 671 bệnh nhân Sốt xuất huyết tại Giacacta, L.K. Kho và cs. (1983) xác định có hội chứng não cấp ở 32 trường hợp (4,7%), ngoài ra 119 trường hợp (17,7%) có triệu chứng thần kinh là biến chứng của sốc (ngủ gà, bán hôn mê, hôn mê, co giật, bại, v.v…). Những nghiên cứu ở Gacacta cho thấy: hội chứng não cấp chiếm 4,7% số bệnh nhân Sốt xuất huyết, ngoài ra triệu chứng thần kinh gặp ở 17,7% bệnh nhân Sốt xuất huyết và ở 70% trường hợp trước khi chết. Tại bệnh viện nhi đồng 1 ghi nhận có hội chứng não cấp ở 4,6% bệnh nhân sốc dengue (sốt xuất huyết độ 3-4) và ở 46-75% trường hợp chết do sốc (Lại Văn Tiến và cs…, 1992; Đỗ Hồng Ngọc, 1979; Nguyễn Tường Vân, 1977).

Trong chẩn đoán Sốt xuất huyết thể não, kinh nghiệm cho thấy:

• Không nên tính vào đây những trường hợp chỉ mới bứt rứt, vật vã hoặc li bì nhưng không rối loạn ý thức (không bán hôn mê hoặc hôn mê). Loại này hay gặp ở bệnh nhi, chiếm từ 23-47%, thậm chí 75% (đối tượng bệnh nhân nặng) tại Bệnh viện nhi đồng 1 và Bệnh viện B, đây chỉ là những triệu chứng báo hiệu chuyển vào thể sốc (da phần) hoặc thể não (một phần nhỏ).
• Cũng không nên dễ dàng gọi là Sốt xuất huyết thể não những trường hợp có một hoặc vài biểu hiện thần kinh là triệu chứng hoặc biến chứng của sốt cao hoặc của xuất huyết tiêu hóa nặng. Có thể kể vào đây: co giật do sốt cao ở trẻ em; tỷ lệ co giật do sốt cao ở bệnh nhi Sốt xuất huyết tại Bệnh viện nhi đồng 1 là 6%, nhưng tỷ lệ hôn mê chỉ là 2%, nói lên không phải trường hợp co giật nào cũng là biểu hiện của thể não (Bs Đôn, 1974).

Ở Giacacta, hội chứng não cấp (thế não) chiếm 4,7% số bệnh nhân Sốt xuất huyết, nhưng triệu chứng não gặp ở 70% bệnh nhân sốc trước khi chết. Do đó cần phân biệt thể não với những thể sốc kèm theo biểu hiện não: sốc kết hợp triệu chứng não hay xảy ra và có tiên lượng rất xấu.

• Nguyên nhân và tiên lượng Sốt xuất huyết thể não
• Sốt xuất huyết thể não có thể do những nhân tố sau đây tác động đơn thuần hoặc phối hợp:
• Tăng tính thấm mao quản nặng, thoát huyết tương ra ngoài mạch, cô máu, dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn trong não (ứ trệ tuần hoàn, xung huyết, phù nề não…).
• Ớ mức độ cao, có thêm xuất huyết đốm rải rác và đối xứng ở 2 bán cầu đại não.

+ Hậu quả của sốc và đông máu rải rác nội mạch gây thiếu oxy não, tích tụ axit lactic, axit béo và axit amin: trường hợp này là triệu chứng não thứ phát sau sốc kéo dài, (sốc kéo dài có biến chứng).

• Tiên lượng Sốt xuất huyết thể não rất nặng:ở người lớn tỷ lệ tử vong vì thể não trung bình là 56,8% (25/44), số chết vì thể não có khi chiếm trên 50% (25/47) tổng số tử vong (thống kê tại Viện 108, Viện 175, Bệnh viện Việt Nam – Cuba 2 năm 1969, 1975). Bệnh viện Việt Nam – Cuba trong vụ dịch Sốt xuất huyết năm 1969 gặp 13 bệnh nhân Sốt xuất huyết thể não (trong tổng số 150 bệnh nhân Sốt xuất huyết người lớn), bao gồm 10 hôn mê và 3 hôn mê + duỗi cứng, tử vong 12, tất cả đều vì suy hô hấp ngừng thở, mổ tử thi thấy não phù nề xung huyết với nhiều đốm xuất huyết rải rác cả 2 bán cầu, tương đối nhiều ở vùng đồi thị, các tác giả đề nghị gọi là viêm não xuất huyết (Nguyễn Thượng Liễu và cs, 1970), Tại Viện quân y Z200 QĐx, trong vụ dịch Sốt xuất huyết 1975 có 14 tử vong thì 8 trường hợp là thể não; có một bệnh nhân thể não sau khi bổ sung nước và điện giải đã thoát khỏi hôn mê và phục hồi hoàn toàn không có di chứng; ở đây cũng nghĩ tới 3 yếu tố từ nhẹ đến nặng: rối loạn nước và điện giải, xung huyết và phù nề não, xuất huyết não – màng não (Phan Chúc Lâm và cs, ]975). Bệnh viện K43, QĐy gặp 21 trường hợp thể não trong 412 bệnh nhân Sốt xuất huyết người lớn (5%) với những triệu chứng mê sảng, lảm nhảm, có khi kích động, run giật cơ mặt, chân tay, láy mắt, dễ nhầm với sốt rét ác tính, thời gian vào hôn mê từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 9 (Bs Phi, 1970).

ở bệnh nhi sốt xuất huyết thể não, tiên lượng cũng rất nặng. Tử vong vì hội chứng não cấp tại Bệnh viện nhi đồng là 11 trên 16 bệnh nhân (61,12%; Lại Văn Tiến và cs, 1982). Trong tổng số 139 trường hợp tử vong tại một số bệnh viện nhi, số chết vì thế não chiếm 27 (19,3%; thống kê ở Bệnh viện B năm 1969 và ở một số trại Bệnh viện Nhi Đồng 1, 1972 – 1973). Tại Bệnh viện B (1969) gặp một số trường hợp hôn mê co giật rồi suy hô hấp thở nông và chậm dần, cuối cùng ngừng thở, dịch ống sông ở 20 ca có hội chứng màng não đều bình thường; làm giải phẫu thi thể thấy phù não, xung huyết não, có trường hợp xuất huyết đốm ở não – tiểu não và hành tuỷ (Bùi Xuân Bách và cs, 1970). Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 1972 – 1973, bác sĩ Trâm gặp 5 trường hợp có hội chứng não cấp trong 259 bệnh nhân Sốt xuất huyết (2%), tất cả đều tử vong, tác giả gọi là viêm não (Trần Tấn Trâm, 1974).

Thực tế trên nói lên: thể não có tiên lượng nói chung rất nặng nhưng cũng có ca khỏi nhanh và thường không để lại di chứng, pó lẽ do não mới bị phù nề và xung huyết nhẹ được cấp cứu kịp thời: tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (1972-1973), bác sĩ Vân gặp 3 trường hợp hôn mê trong 166 bệnh nhân (1,8%); tất cả đều tỉnh và khỏi sau 3-4 ngày, 2 ca được kiểm tra dịch ống sông đều bình thường, tác giả nghĩ tới một hội chứng não cấp do rối loạn tuần hoàn não (não xung huyết, phù nề); cũng tại bệnh viện này ở trại II D, trong 100 bệnh nhi Sốt xuất huyết có 24 ca có vật vã bứt rứt, 6 co giật và hôn mê (2%), tất cả đều phục hồi.

Về đanh từ đặt cho hội chứng này, vì những trường hợp khỏi bệnh thưống khổng để lại di chứng, vì tổn thương giải phẫu bệnh ở não có tỉnh chất rải rác lan toả (chủ yếu là xung huyết, phù nề, đốm xuất huyết) chúng tôi thống nhất với 1 số tác giả trong và ngoài nưốc dùng danh từ hội chứng não cấp ở Sốt xuất huyết, hoặc Sốt xuất huyết, thể não.

Hội chứng não cấp và những triệu chứng thần kinh ở Sốt xuất huyết đã được chứng minh trên thực tế ở Việt Nam trong các vụ dịch 1969, 1973, 1975 V. V…(Nguyễn.Hữu Lộc. 1969, Bùi Đại 1969, Nguyên Thượng Liễn 1970, Trấn Tấn Trâm – 1974 (Kỷ yếu BV Nhi Đồng 1-1974), Nguyễn Tường Vân 1977, Đỗ Hồng Ngọc 1979, Nguyễn

Thiện Thìn 1979 (Qyv 175), Lại Văn Tiến, Nguyễn Tường Lân, Võ Thị Hổng, 1982 v.v…), và ở ngoải nước (Paramaesvaran 1965, Rudnick 1965, Wong 1973, Tin 1976, Sumarmo 1978-83, Kho 1981 v.v…)

Lĩnh vực này ngày nay dần dần được chú ý nghiên cứu hơn (Lum và cs 1992-1995, Qiu và cs 1993 v.v…) Ớ.Malaysia tỷ lệ có.hội chứng não cấp ở Sốt xuất huyết độ III-IV đạt khoảng 50% từ 1991 đến 1994. Hội chứng thần kinh ở Sốt xuất huyết có thể tạm chia ra 3 nhóm:

1. Triệu chứng thần kinh chung của nhiễm virut D. cấp (rức đầu, chóng mặt, mẽ sảng, li bì V.. )
2. Hội chứng não cấp đôi khi khó phân biệt với viêm màng não – não: lũ lẫn, hôn mê, co giật v.v…
3. Nhóm triệu chứng thần kinh xuất hiện muộn sau khi đã hết sốt, chủ yếu là viêm đa rễ giây thần kinh (gợi ý hội chứng Guillain Barré).

Hội chứng não cấp thường có đặc điểm rối loạn ý thức (hôn mê, cuồng sảng, vật vã, hoang tưởng), co giật (cục bộ, toàn thân) đôi khi có triệu chứng kích thích màng não, trương lực cơ tăng hoặc giảm, bại hoặc liệt… Mọi týp virut D. có thể gặp ở hội chứng não cấp, phổ biến là D2 và D3 (Hendarto và Hadinegoro, 1992, ở Indonesia; Klam, 1994 ở Malaysa; vụ dịch Sốt xuất huyết D3 1987 ở ThaiLand) Đại đa số trường hợp, nếu khỏi thường không để lại di chứng, rất hiếm gặp liệt cứng. Hội chứng não thường gặp ở những trường hợp: xuất huyết nặng, sốc kéo dài, suy gan nặng, có ĐMRRNM v.v… Tử vong của hội chứng não cấp Sốt xuất huyết là 48% (Hendarto và cs, 1992); 70% số tử vong có hội chứng não cấp (Sumarmo và cs, 1983). Dịch não tuỷ không có dấu hiệu viêm, tế bào bình thường (Nimmaninitya 1987, Hen darto và cs. 1992), nhưng có kháng thể IgM kháng D trong DNT, với hiệu giá thường thấp hơn trong huyết thanh, và mất đi sau 1 tháng (Chen, 1991; Lum, 1996); cơ thể do huyết tương đã thấm qua hàng rào máu não vào DNT, hoặc do virut đã xâm nhập qua hàng rào máu não. Virut D hãn hữu được phân lập từ DNT và từ não, tuy nhiên Rosa (1989) ở Myanmar đã phân lập được D2 từ não giữa 1 bệnh nhi 4 tháng tử vong, và gần đây ở Malaysia đã phân lập được Davà Ds từ DNT của 5 bệnh nhân (Lum, 1996). Nhưng cho tới nay vẫn chưa có bằng chứng nói lên virut D trực tiếp gây tổn thương các nơ rôn. (TCYTTG, 1997). Chụp C.T đều thấy phù nề não, điện não đồ (EEG) ghi toàn sóng chậm lan toả. Tổn thương não chỉ thấy chủ yếu phù nề não xung huyết chẹn não và đôm xuất huyết rải rác, không thấy dấu hiệu của viêm não (Bhamarapravati 1968; Nimmanitya, 1987). Từ các nhận xét trên (không có di chứng, CT và điện não đồ không thấy tổn thương định khu, tổn thương giải phẫu không thấy dấu hiệu viêm não), các tác giả cũng dùng danh từ Bệnh não cấp, Hội chứng não cấp (encephalopathv) như 1 số tác giả Việt Nam đã đề cập từ 1969 về nguyên nhân của Hội chứng não cấp trong SXH, ngoài 4 yếu tố (thoát huyết tương qua -thành mạch, xuất huyết rải rác ở não, sốc biến chứng ĐMRRNM) y văn gần đây còn nêu thêm yếu tố “giảm tưới máu não”, và yếu tố hội chứng não cấp liên quan tới tổn thương và suy gan nặng