Phục hồi chức năng tổn thương tủy sống cổ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG CỔ

I. ĐẠI CƯƠNG
Tổn thương tuỷ cổ gây tình trạng liệt hoặc giảm vận động tứ chi kèm rối loạn cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột, dinh dưỡng…
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh: chú ý khai thác
– Ngày bị tổn thương, ngày vào khoa cấp cứu, tổng số ngày đã nằm viện.
– Cách khởi đầu: đột ngột hay từ từ
– Tiền sử chấn thương cột sống
– Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: đau lưng, sốt, tê rát, giảm cảm giác, chuột rút cơ…
– Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày sau: rối loạn đại tiểu tiện, teo cơ, loét, liệt dương (đàn ông)…
– Tiền sử bệnh: mụn nhọt làm mủ trên da, lao phổi, hạch, ung thư….
1.2. Khám lâm sàng
– Khám toàn thân:
+ Chú ý biến dạng gù vẹo cột sống, các điểm đau khu trú đốt sống
+ Tình trạng vết mổ cố định cột sống (nếu có)
-Khám thần kinh
+ Vận động
+ Cảm giác: cảm giác nông (đặc biệt là cảm giác sờ nông và cảm giác châm chích) và cảm giác sâu
+ Cơ tròn: Tình trạng rối loạn đại tiểu tiện..
+ Dinh dưỡng: loét do đè ép, teo cơ…
+ Thần kinh thực vật: đau đầu, tăng huyết áp, ra mồ hôi…
– Phân loại tổn thương tủy sống dựa theo phân loại tổn thương tủy sống của Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa kỳ (ASIA)
– Lượng giá:
+ Tình trạng đau: dựa trên thang điểm đau (Analogical visual pain scale)
+ Tình trạng co cứng: dựa trên thang điểm Ashworth (Ashworth scale).
+ Tình trạng thăng bằng: tét thăng bằng Boubee
+ Tình trạng di chuyển: Điểm WISCI
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
– Các xét nghiệm máu: công thức máu, CRP, sinh hóa máu, điện giải đồ cấy máu (nếu sốt)
-Xét nghiệm dịch não tuỷ
+ Sinh hoá
+ Tế bào
+ Soi, cấy, PCR
– Chụp Xquag cột sống thường quy
– Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan), chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống
– Chụp cản quang bao rễ thần kinh
– Đo niệu động học (Urodynamic)
– XQuang phổi, đo chức năng hô hấp, khí máu ( trong trường hợp liệt tứ chi)
– Các xét nghiệm khác: Điện tâm đồ, siêu âm tim…
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
+ Phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA
+ Chẩn đoán mức tổn thương: Dựa vào mức rối loạn cảm giác và các cơ chủ yếu theo ASIA
3. Chẩn đoán nguyên nhân
– Do chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao, do hành hung, vết thương hoả khí, dao đâm, tự tử…
– Do các bệnh của tuỷ sống: Viêm tuỷ cắt ngang, xơ tuỷ rải rác, u tuỷ sống
– Các biến dạng của tư thế cột sống: vẹo cột sống, gù, thoát vị đĩa đệm cột sống, lao cột sống…
– Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tuỷ
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Điều trị theo nguyên nhân
– Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm, kiên trì và phối hợp nhóm (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, chỉnh hình, tâm lý trị liệu…)
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng:
Giai đoạn đầu – Điều trị cấp tính:
– Điều trị tình trạng cấp tính đe doạ tính mạng bệnh nhân như choáng tuỷ, mất máu…
– Điều trị theo nguyên nhân: chấn thương, ép tuỷ, viêm, lao…
– Phòng ngừa và chăm sóc loét da do đè ép
– Nuôi dưỡng và chăm sóc đường tiêu hoá
– Chăm sóc đường tiết niệu
– Chăm sóc đường hô hấp:
+ Dẫn lưu tư thế và kết hợp vỗ rung để giải thoát đờm rãi.
+ Hướng dẫn tập thở.
+ Tập ho có hiệu qủa
– Đề phòng nghẽn mạch, huyết khối do nằm lâu bằng tăng cường vận động và thuốc chống đông.
– Đặt tư thế đúng và tập thụ động để ngăn ngừa các thương tật thứ cấp: co rút, teo cơ, cứng khớp, biến dạng…
Giai đoạn Phục hồi chức năng:
– Phòng ngừa loét do đè ép
+ Vệ sinh da, giữ da luôn khô sạch
+ Kiểm tra để phát hiện vùng da có nguy cơ loét.
+ Lăn trở
+ Xoa bóp
– Chăm sóc vết loét: Thay băng, cắt lọc, rửa vết loét, tử ngoại trị liệu…
– Phục hồi chức năng đường tiết niệu:
+ Theo dõi nước tiểu hàng ngày: số lượng, màu sắc…
+ Đo lượng nước tiểu tồn dư
+ Uống đủ nước (>2 lít/ngày)
+ Đặt thông tiểu ngắt quãng (nếu chức năng bàn tay còn tốt hoặc có người nhà đặt giúp)
+ Đặt thông tiểu lưu hoặc thông tiểu trên xương mu
+ Các bài tập kiểm soát tiểu tiện
– Phục hồi chức năng đường ruột:
+ Chế độ ăn đủ nước, nhiều chất xơ
+ Chương trình tập ruột
+ Các kỹ thuật kích thích hậu môn
+ Xoa bóp theo khung đại tràng
+ Thụt tháo khi có táo bón
+ Các bài tập kiểm soát đại tiện
– Vận động trị liệu: Dựa vào mức tổn thương
Mức tổn thương C4:
+ Tập cơ mặt: cử động cằm, diễn tả nét mặt, cử động của má, cung mày bằng gương, tập cử động của vai.
+ Tập trung vận động cơ quanh mồm, cử động của lưỡi (dùng ống hút)
+ Duy trì tầm vận động các khớp bằng sử dụng các bài tập thụ động và hướng dẫn người nhà tập 2 lần/ngày
+ Tập đứng bàn nghiêng để phòng hạ huyết áp tư thế kèm sử dụng đai bụng.
+ Tập hô hấp: Bài tập thở cơ hô hấp trên chủ động, phản xạ ho kích thích, tập bằng khí dung kế, tập thở áp lực dương.
Mức tổn thương C4-C6:
Bệnh nhân có thể tập dựa trên bài tập của mức tổn thương C4 và có thể tập trung thên vào các kĩ năngliên quan tới chi trên:
+ Tập đứng bàn nghiêng tăng tiến và ngồi dậy để chuẩn bị sử dụng xe lăn.
+ Tập hô hấp: Bài tập thở chủ động và kích thích cơ hoành, tập bằng khí dung kế có phản hồi, tập thở áp lực dương nếu bệnh nhân mệt.
+ Tập chủ động có trợ giúp dạng khớp vai và gấp khuỷu (C5)
+ Tập chủ động có trợ giúp duỗi cổ tay nắm bàn tay thụ động (C6).
+ Duy trì tầm vận động khớp vai và tránh sử dụng khớp vai quá mức: bán trật khớp vai ở tư thế đứng
+ Băng bàn tay (bàn tay boxing) để tránh bàn tay bị quá duỗi các ngón tay.
+ Chương trình phòng chống loét khi ngồi xe lăn
+ Hướng dẫn người nhà dịch chuyển bệnh nhân đúng cách từ giường sạng xe lăn.
+ Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho chi trên.
Mức tổn thương C7- T1:
Bệnh nhân tổn thương từ C7 trở xuống là những bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở cuối giai đoạn phục hồi chức năng. Chương trình tập luyện gồm:
+ Di chuyển từ các độ cao và khoảng cách khác nhau.
+ Độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.
+ Hướng dẫn bệnh nhân tự luyện tập các bài tập theo tầm vận động.
+ Tập theo chương trình tập mạnh cơ và tăng khối lượng cơ chi trên.
+ Tập xe lăn với khoảng cách xa.
+ Sử dụng khung tập đi để kiểm soát thăng bằng và chương lực cơ.
+ Ngăn ngừa ngã khi sử dụng xe lăn.
+ Định hướng tập môn thể thao trên xe lăn, bài tập sức bền.
+ Lựa chọn phương tiện di chuyển: xe ba bánh, phương tiện di chuyển thích nghi.
2.3. Giai đoạn tái hòa nhập cộng đồng
Đây là giai đoạn bệnh nhân quay trở lại với cộng đồng.
– Bằng mọi cách phải tạo cho họ một môi trường thích nghi với gia đình nói riêng và với cộng đồng nói chung.
– Tạo thuận lợi cho việc di chuyển bằng xe lăn: đường bằng phẳng, qua mương rãnh có cầu an toàn, nhà cao tầng có giá đỡ cầu thang, xây thanh song song quanh nhà. Chiều cao giường phù hợp với xe lăn, các vật xung quanh nhà vừa tầm với nhà bếp, nhà vệ sinh bố trí phù hợp với xe lăn.
– Tư vấn tạo điều kiện cho bệnh nhân tham gia lao động để có thu nhập nuôi sống bản thân, gia đình và hướng nghiệp.
3. Các điều trị hỗ trợ khác
– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, uống đủ nước (2 lít/ngày)
– Thuốc chống đông phòng biến chứng tắc mạch
– Kháng sinh: khi có nhiễm trùng
– Thuốc nhuận tràng
– Thuốc điều trị rối loạn bàng quang
– Thuốc giảm đau
– Thuốc giãn cơ
– Thuốc chống trầm cảm
– Vitamin và tăng lực
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Các chỉ số cần theo dõi
+ Các dấu hiệu thần kinh: lực cơ, vận động, cảm giác
+ Các chức năng di chuyển và sinh hoạt hàng ngày
+ Chức năng đường tiết niệu
+ Các biến chứng hô hấp, tim mạch, cơ xƣơng khớp…
– Thời gian tái khám: Định kỳ 3 – 6 tháng/lần

Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT