Phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I.ĐẠI CƯƠNG
– Định nghĩa:
Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.
– Bệnh lý thoát vị đĩa đệm:
+ Cơ chế:
* Người lớn tuổi thường có sự thoái hóa đĩa sống lúc đó và vành thớ mất tính đàn hồi, từ đó nhân dẽ dàng phá vỡ vành thớ để di chuyển về phía sau, hay phía bên khi cột sống làm các dộng tác hàng ngày khiến đĩa đệm phải chịu những động lực trong mọi chiều.
* Người trẻ thường do yếu tố sai tư thế khiến đĩa đệm cột sống bị đè ép quá nặng dẫn đến đè ép quá nặng tổn thương vành thớ như động tác gập xoay cột sống, gập duỗi và nghiêng của cột  sống .
– Những yếu tố gây nên thoát vị cột sống:
+ Áp lực trọng tải cao.
+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
+ Lực đẩy, xoắn vặn nén ép quá mức vào đĩa đệm cột sống.

II. CHẨN ĐOÁN
1.Các công việc của chẩn đoán
1.1 Hỏi bệnh
Thời gian và quá trình diến biến của bệnh, tuổi mắc bệnh, nguyên nhân bị bệnh, trẻ tuổi thường do cơ chế làm việc sai nguyên tắc, cao tuổi do thoái hóa.
Tiền sử mắc bệnh mấy lần ,đau thắt lưng mãn hay cấp…
1.2 Khám và lượng giá chức năng
– Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng gây ra triệu chứng đau vùng thắt lưng và đau thần kinh tọa. Đau thần kinh tọa xảy ra khi đĩa đệm thoát ra đè ép lên rễ thần kinh cảm giác và thường đau ở sau đùi, bắp chân, mắt cá ngoài gót và ngón chân, vùng đau này cho ta chẩn đoán định hướng thần kinh nào chèn ép.
Bệnh nhân có triêu chứng của đau vùng CSTL và đau thần kinh tọa. Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa, tùy theo rễ L4-L5 hay L5- S1, đau liên tục hay thành cơn, nghỉ ngơi giảm đau, khó đứng trên đầu ngón chân . Giai đoạn muộn có teo cơ, yếu cơ, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh sống.
– Có dấu hiệu điểm đau Vallex, bấm chuông, Lasegue.
– Phản xạ gân xương giảm hay mất do tổn thương rễ L4, phản xạ gân gót giảm trong tổn thương rễ S1
– Các hình thức thoát vị đĩa đệm:
+ Thoát vị đĩa đệm thành một khối do gập mạnh cột sống, có triệu chứng ép rễ đột ngột có liệt cơ và rối loạn cơ vòng.
+ Thoát vị đĩa đệm hai bên phía sau vòng sợi bị hư , nhân nhày chảy sang hai bên  nên bệnh nhân đau cả hai bên.
+ Thoát vị đa tầng là thoát vị nhiều đĩa đệm.
+ Thoát vị nhân nhầy bị kẹt, đau đột ngột, kèm theo đau thần kinh hông to.
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
– Xquang thường  quy cột sống thắt lưng thẳng và nghiêng (tam chứng Barr): gãy góc cột sống thắt lưng, xẹp đĩa đệm, mất đường cong sinh lý.
– Chụp Xquang bao rễ với  thuốc cản quang có iod.
– Chụp cắt lớp, kém chính xác hơn MRI.
– Điện cơ giúp phát hiện tổn thương các rễ thần kinh
+ Chụp MRI : là xét nghiệm cao chính xác để chẩn đoán xác định vị trí tổn thương trên hình ảnh phim chụp .Trên phim có thể xác định được thoát vị ra trước ,ra sau, sang hai bên hoặc thoát vị nội xốp, tương ứng với định khu trên lâm sàng. Có thể thoát vị một vị trí hoặc đa tầng nhiều vị trí, thường gập L5-S1.
Các chỉ số huyết học ít có thay đổi.
2.Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán dựa vào: có 4/6 dấu hiệu sau.
– Có yếu tố chấn thương.
– Đau cột sống thắt lưng theo kiểu rễ dây.
– Đau tăng khi gắng sức.
– Nghỉ ngơi có đỡ đau.
– Có dấu hiệu bấm chuông.
– Có dấu hiệu Lasegue+.
Phim MRI có dấu hiệu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
3.Chẩn đoán phân biệt
– Đau các dây thần kinh của chi dưới.
– Đau khớp , khớp cùng chậu ,khớp háng.
– Viêm cơ đáy chậu.
4.Chẩn đoán nguyên nhân
– Chấn thương cột sống vùng thắt lưng.
– Làm việc sai tư thế.
– Thoái hóa, loãng xương, viêm thân đốt, hoặc đau lưng do các bệnh khớp khác
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Thường phối hợp điều trị thuốc, phục hồi chức năng và ngoại khoa.
– Điều trị nội khoa tích cực trong vòng từ 1 đến 3 tháng bệnh nhân không có cải thiện vẫn còn đau nhiều có chỉ định ngoại khoa.
2.Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
– Giai đoạn cấp:
+ Nằm nghỉ ngơi tại chỗ, trên đệm cứng
+ Điều trị Vật lý trị liệu bằng hồng ngoại, paraphin, siêu âm, sóng ngắn, điện phân, điện xung, giao thoa…
+ Bài tập nhẹ nhàng thụ động, chủ động, có kháng và co cơ đẳng trường.
– Sau giai đoạn cấp, bệnh nhân đỡ đau: có thể điều trị thêm kéo giãn cột sống thắt lưng gia tăng lỗ liên đốt, giảm chèn ép rễ
– Các bài tập sau mổ thoát vi đĩa đệm:
+ Sau phẫu thuật 1-7 ngày tập thở , ho, tập gồng cơ tứ đầu và các cơ chi dưới.
+ Sau 2 tuần cho ngồi với nẹp thắt lưng,
+ Sau 3 tuần có thể ngồi thẳng.
+ Bệnh nhân phải mặc áo nẹp trong vòng 3 tháng.
– Hướng dẫn các bài tập tại nhà để giữ cột sống, tư thế lao động tốt.
3.Các điều trị khác
3.1. Điều trị nội khoa
– Thuốc:
+Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO.
+ Thuốc chống viêm không steroid;
Diclofenac vien 50mg, 2 viên /ngày chia 2 lần hay dung ống tiêm bắp 15mg/ngày trong 2- 3 ngày đầu sau đó chuyển sang đường uống.
Meloxicam (Mobic) 2 viên 7,5mg/ngày sau ăn hoặc tiêm bắp 15mg/ngày x 3-5 ngày đầu, sau đó chuyển sang đường uống.
Pirocecam (Felden), Celecoxib (Cerebrex)…và các thuốc chống viêm bôi ngoài da.
+ Thuốc giãn cơ: Myonal, Mydocalm …
+ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (Glucosamin, Viatril-S..), thuốc ức chế IL1 (Artroda) 1-2 viên /ngày.
+ Tiêm Corticoid tại chỗ, tiêm phong bế ngoài màng cứng, tiêm khớp liên mấu.
3.2. Điều trị giải ép đĩa đệm bằng Laser hay sóng Radio cao tần: hay áp dụng cho trường hợp nhẹ lồi đĩa đệm và thoát vị dưới dây chằng dọc sau. Có một số trường hợp có thể gây biến chứng viêm sống đĩa đệm.
3.3. Can thiệp phẫu thuật: Chỉ sau khi điều trị nội khoa không kết quả, hay có liệt teo cơ, rối loạn cơ vòng, mục đích là giải ép thần kinh.
– Mổ hở có tỷ lệ thành công cao, phẫu thuật ít xâm lấn lối sau ,cổ điển .
– Mổ qua kính hiển vi có kết quả tương tự mổ mở.
– Mổ qua nội soi là phương pháp an toàn nhất hiện nay, mổ qua lối sau, tỷ lệ thành công cao không mất máu nhiều bệnh nhân đi lại sớm hơn. Có nhiều phương pháp như bơm ximăng vào thân đốt sống…
+ Cắt đĩa sống vi phẫu.
+ Cắt đĩa sống hàn lien đốt.
+ Cắt nhân qua dao cắt đặc biệt
IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Giáo dục tư vấn các bài tập tốt cho cột sống, sửa chữa các tư thế xấu.
Định hướng  nghề nghiệp thích hợp với tình trạng bệnh, kiểm tra chụp phim khám sức khỏe định kỳ cho người lao động, cần thiết có thể chụp MRI.
 

Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT