Bệnh mạch vành ở người bệnh đái tháo đường

Các khuyến cáo

Sàng lọc

• Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, việc sàng lọc bệnh mạch vành (BMV) thường xuyên là không cần thiết bởi nó không giúp làm cải thiện các kết quả cũng như việc điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch. A

Điều trị

• Ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch trước đó, sử dụng aspirin và statin (nếu không chống chỉ định) A và cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế men chuyển C nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.

• Ở các bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó, nên tiếp tục sử dụng thuốc chẹn p trong vòng ít nhất 2 năm sau biến cố. B

• Ở các bệnh nhân suy tim có triệu chứng, không nên điều trị bằng thiazolidinedion. A

• Ở các bệnh nhân suy tim sung huyết đã ổn định, có thể sử dụng metformin nếu chức năng thận bình thường nhưng cần tránh trong trường hợp bệnh nhân bị suy tim sung huyết không ổn định hoặc phải nhập viện do suy tim. B

Ở tất cả bệnh nhân Đái tháo đường, những yếu tố nguy cơ tim mạch nên được đánh giá ít nhất 1 lần/năm. Các yếu tố nguy cơ gồm có: rối loạn lipid máu, THA, hút thuốc, tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm và sự có mặt của albumin niệu. Các yếu tố nguy cơ bất thường nên được điều trị như đã được mô tả ở những phần khác trong những hướng dẫn này.

Sàng lọc

Các đối tượng tham gia kiểm tra tim mạch nâng cao hay xâm lấn bao gồm 1) những bệnh nhân có triệu chứng tim mạch điển hình và không điển hình và 2) bệnh nhân có ECG bất thường lúc nghỉ ngơi. Việc sàng lọc ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao không có triệu chứng không được khuyến cáo, một phần là do những bệnh nhân nguy cơ cao thường đã được điều trị bằng một phác đồ tích cực có lợi ích tương tự với tái thông mạch máu xâm lấn. Cũng có một vài bằng chứng cho thấy cơn nhồi máu cơ tim không biểu hiện có thể biến đổi theo thời gian, điều này làm gia tăng các tranh cãi liên quan đến việc sàng lọc tính cực. Một thử nghiệm ngẫu nhiên quan sát đã chỉ ra rằng không có lợi ích lâm sàng khi thực hiện sàng lọc thường xuyên trên các bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 không có triệu chứng và có ECG bình thường. Mặc dù xét nghiệm cho thấy chức năng tưới máu cơ tim là bất thường ở hơn 1/5 bệnh nhân, nhưng các biến cố trên tim gần như là tương đương (có rất ít khác biệt) ở nhóm bệnh nhân được sàng lọc so với nhóm không được sàng lọc. Theo đó, việc sàng lọc bừa bãi đòi hỏi bỏ ra nhiều chi phí hơn mà không đảm bảo được hiệu quả. Một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng liệu pháp điều trị dựa trên nguy cơ trong đánh giá chẩn đoán ban đầu và việc theo dõi sau đó đối với các biến cố bệnh tim mạch để xác định bệnh nhân nào mắc Đái tháo đường typ 2 sẽ có thiếu máu cục bộ không triệu chứng qua các sàng lọc. Các lợi ích mà các phương pháp sàng lọc bệnh động mạch vành không xâm lấn gần đây có thể đem lại, như chụp cắt lớp vi tính hay chụp động mạch cắt lớp vi tính, nhằm xác định nhóm bệnh nhân cho các chiến lược điều trị khác nhau vẫn còn chưa được chứng minh. Mặc dù những bệnh nhân Đái tháo đường không có triệu chứng có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn có thể phát sinh nhiều biến cố về tim mạch hơn trong tương lai, nhưng vai trò của việc sàng lọc phân loại nguy cơ vẫn chưa rõ ràng. Việc sử dụng thường xuyên những kiểm tra sàng lọc này làm gia tăng phơi nhiễm với bức xạ và có thể phải thực hiện các xâm lấn không cần thiết như chụp động mạch vành và các biện pháp tái thông mạch máu. Cuối cùng không thể cân bằng được hiệu quả, chi phí và nguy cơ có thể xảy ra của các phương pháp này, đặc biệt khi cần kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch.

Điều trị bằng thuốc và các biện pháp thay đổi lối sống

Các biện pháp thay đổi lối sống bao gồm giảm cân thông qua việc giảm lượng calo hấp thu và tăng cường các hoạt động thể chất như đã được trình bày trong Chương trình hành động vì sức khoẻ của bệnh nhân Đái tháo đường (AHEAD), có thể được cân nhắc để cải thiện khả năng kiểm soát nồng độ glucose, thể chất, và một vài các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Những bệnh nhân với nguy cơ bệnh tim mạch tăng cao nên được điều trị bằng aspirin cùng với một thuốc thuộc nhóm statin, và thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể nếu THA, nếu như bệnh nhân không có chống chỉ định với một nhóm thuốc cụ thể nào. Trong khi hiệu quả của nhóm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể cho bệnh nhân mắc bệnh thận hay THA đã rõ ràng, thì hiệu quả đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch không có các bệnh mắc kèm này lại không rõ ràng, đặc biệt khi nồng độ cholesterol LDL đã được kiểm soát. Đối với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, thuốc chẹn p nên được tiếp tục điều trị trong vòng ít nhất 2 năm sau biến cố. Một đánh giá hệ thống trên 34.000 bệnh nhân cho thấy metformin đảm bảo an toàn như những phương pháp điều trị làm giảm glucose khác ở bệnh nhân Đái tháo đường và suy tim sung huyết, thậm chí ở bệnh nhân có giảm phân suất tống máu thất trái hoặc mắc kèm bệnh thận mạn tính; mặc dù vậy, nên tránh dùng metformin cho bệnh nhân đang nằm viện.