Biến chứng bệnh thận trong Đái tháo đường.

Mục tiêu

– Tối ưu hóa kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận trong Đái tháo đường.

– Tối ưu hóa kiểm soát huyết áp mục tiêu để giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh thận trong Đái tháo đường.

Tầm soát

Định lượng đánh giá albumin niệu ít nhất 1 lần trong năm (ví dụ: tỷ lệ albumin niệu và creatinin – UACR) và đánh giá tốc độ lọc cầu thận – eGFR ở bệnh nhân bị Đái tháo đường Typ 1, mắc bệnh từ 5 năm trở lên và tất cả bệnh nhân Đái tháo đường typ 2.

Điều trị

– Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và ức chế thụ thể (ARB) không được khuyến cáo là thuốc chính để phòng bệnh thận trong Đái tháo đường ở những bệnh nhân có huyết áp và UACR vẫn bình thường (UACR <30mg/g).

– Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB được khuyến cáo trong điều trị dành cho bệnh nhân không mang thai có mức bài xuất albumin niệu cao trung bình (30 – 299 mg/ngày) và kể cả bệnh nhân có albumin niệu cao (>300mg/ngày).

– Khi sử dụng ức chế men chuyển, ARB hay thuốc lợi tiểu cần theo dõi creatinin huyết thanh và kali máu phòng trường hợp có thể tăng creatinin hay thay đổi nồng độ kali máu.

– Giám sát liên tục UACR ở bệnh nhân có albumin niệu là rất cần thiết để đánh giá tiến triển bệnh thận trong Đái tháo đường.

– Khi eGFR<60ml/phút/1,73m2, cần đánh giá và kiểm soát các biến chứng có thể xuất hiện của suy thận mạn.

– Nên đến gặp và tham khảo ý kiến các bác sĩ có kinh nghiệm trong chăm sóc điều trị bệnh thận khi chưa chắc chắn nguyên nhân gây ra bệnh thận, có khó khăn trong kiểm soát các chỉ số cận lâm sàng liên quan hay bệnh thận đang tiến triển hoặc nặng.

Dinh dưỡng

Đối với bệnh nhân bị biến chứng thận do Đái tháo đường, việc cắt giảm lượng protein ăn vào hàng ngày dưới mức khuyến cáo hàng ngày 0.8g/kg/ngày (dựa vào chỉ số BMI) không được khuyến khích do nó không làm thay đổi giới hạn đường huyết, nguy cơ bệnh tim mạch hay giảm độ lọc cầu thận.

Biến chứng ở thận xuất hiện khoảng 20 – 40 % bệnh nhân bị Đái tháo đường và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối. Tăng albumin niệu liên tục với UACR 30 – 299mg/g là dấu hiệu sớm của biến chứng trên thận ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 cũng như cho thấy tiến triển trong bệnh thận ở bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 2. Đồng thời cũng là dấu hiệu tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch (BTM). Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy khả năng tự hồi phục mức UACR 30 – 299mg/g lên 40% ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1. Khoảng 30 – 40% người có UACR giữ ở mức 30 – 299mg/g và không tăng cao thêm (>300 mg/g) trong khoảng 5 – 10 năm sau đó. Trong khi đó, bệnh nhân bị albumin niệu dai dẳng có khả năng tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối.

Can thiệp

Đường huyết

Nhiều phương pháp can thiệp được chứng tỏ có thể làm giảm và chậm tiến triển biến chứng ở thận do Đái tháo đường. Bằng cách tập trung kiểm soát mức đường huyết gần với mức gần bình thường trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có triển vọng làm trì hoãn việc xuất hiện và tiến triển albumin niệu cũng như giảm eGFR ở bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1và typ 2. Mặc dù những trường hợp được báo cáo trước đây cho thấy việc sử dụng Metformin có thể dẫn tới nhiễm toan lactic tuy nhiên theo tài liệu hiện nay nguy cơ gặp tác dụng phụ ấy rất thấp. Theo dõi GFR có thể giúp đánh giá việc tiếp tục sử dụng Metformin hơn là theo dõi creatinin huyết thanh vì mức creatinin huyết thanh có thể cho ra nhiều mức kết quả eGFR tùy thuộc vào độ tuổi, khối cơ và chủng tộc. Một xem xét mới đây đề ra rằng việc sử dụng Metformin nên đánh giá lại khi eGFR < 45ml/phút/1,73m2 thì cần giảm liều với liều tối đa 1000mg/ngày và không tiếp tục sử dụng khi eGFR < 30ml/phút/1.73m2 hoặc thể trạng bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm toan lactic như nhiễm trùng, hạ huyết áp, giảm oxy máu hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương thận cấp với GFR suy giảm trầm trọng hơn, ví dụ khi dùng chất cản quang ở bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1.73m2

Huyết áp

Nghiên cứu Đái tháo đường tiến cứu ở Anh (UKPDS) cung cấp bằng chứng quan trọng rằng kiểm soát theo dõi huyết áp có thể giảm biến chứng thận do Đái tháo đường. Thêm vào đó, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 cho thấy sử dụng ức chế men chuyển có thể giảm huyết áp tâm thu (<140 mmHg) cũng như mang lại nhiều lợi ích hơn các loại thuốc trị cao huyết áp khác trong việc trì hoãn tiến triển tăng albumin niệu và có thể làm chậm sự giảm độ lọc cầu thận khi mức albumin trong nước tiểu cao. Ở bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 2, cao huyết áp và albumin trong nước tiểu bình thường, sử dụng thuốc ức chế hệ renin – angiotensin được chứng tỏ có hiệu quả trong việc làm chậm quá trình tăng albumin niệu. Cần chú ý, trong nghiên cứu mới đây cho thấy sử dụng olmesartan lại có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn khi dùng giả dược ở những người đang bị bệnh tim mạch.

ACEI được chứng tỏ có thể giảm nhiều hậu quả bệnh tim mạch nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân bị Đái tháo đường do đó có thể dùng ức chế men chuyển để hỗ trợ điều trị bệnh nhân tăng albumin niệu và có yếu tố nguy cơ bị bệnh tim mạch. Ngược lại, ARB không mang lại lợi ích trên bệnh tim mạch hay giúp ngăn việc bắt đầu tăng albumine niệu ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1, 2 có huyết áp vẫn bình thường. Tuy nhiên, sử dụng ARB lại tỏ ra hiệu quả trong việc giảm tiến triển albumin niệu cũng như bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 2. Mặt khác, ở những người bị bệnh thận do Đái tháo đường, nhiều bằng chứng cho thấy sử dụng ARB làm tăng mức kali huyết ít hơn so với ức chế men chuyển.

Điều trị phối hợp

Phối hợp các thuốc ức chế hệ renin – angiotensisn (ví dụ: ức chế men chuyển và 1 ARB, 1 mineralcorticoid antagonist, hoặc 1 chất ức chế trực tiếp hệ renin) có thể làm giảm bớt albumine niệu. Tuy nhiên, so với đơn trị liệu thì điều trị phối hợp vẫn không mang lại lợi ích nào thêm trên bệnh tim mạch hay bệnh thận do Đái tháo đường mà ngược lại còn làm bệnh nghiêm trọng hơn như tăng kali máu và tổn thương thận cấp. Do đó cần tránh phối hợp các thuốc ức chế hệ renin – angiotensin khác nhau với nhau.

Thuốc lợi tiểu, chẹn kênh Calci và ức chế thụ thể p có thể phối hợp chung trong điều trị cao huyết áp khi liều tối đa của ức chế men chuyển hay ARB không hiệu quả hoặc là thuốc thay thế cho những bệnh nhân không dung nạp được ức chế men chuyển và ARB.

Những nghiên cứu trên bệnh nhân qua nhiều giai đoạn trong biến chứng thận do Đái tháo đường cho thấy hạn chế cung cấp protein để tránh dung nạp quá mức có thể làm chậm lại sự tiến triển albumin niệu, sự giảm độ lọc cầu thận và sự xuất hiện bệnh thận giai đoạn cuối mặc dù cũng có rất nhiều nghiên cứu mới đây cho kết quả ngược lại. Việc ăn uống hạn chế protein (trong trường hợp đang dùng một lượng lớn protein) nên được cân nhắc riêng ở những bệnh nhân Đái tháo đường có biến chứng trên thận đang tiến triển dù glucose máu và huyết áp vẫn trong mức giới hạn bình thường hay đang sử dụng các thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB.

Đánh giá tình trạng albumin niệu và chức năng thận

Tình trạng tăng albumin trong nước tiểu có thể được xác định qua UACR ở bất cứ nơi nào trong ống góp. Lấy nước tiểu trong 24h hoặc thu thập các thời điểm khác nhau thì phức tạp hơn và mang lại ít giá trị bổ sung về tiên lượng hay độ chính xác. Đo lường mẫu nước tiểu về chỉ albumin (bằng xét nghiệm miễn dịch hoặc bằng cách sử dụng một que kiểm tra nhạy cảm với albumin niệu) mà không đồng thời đo creatinine nước tiểu là ít tốn kém, nhưng dễ bị âm tính giả và dương tính giả như là kết quả của sự biến đổi nồng độ nước tiểu do hydrat hóa và các yếu tố khác.

Bởi vì sự thay đổi trong lượng albumin được bài xuất qua nước tiểu nên cần thu thấp 2 hoặc 3 mẫu xét nghiệm lấy trong giai đoạn từ 3 – 6 tháng sẽ cho kết quả bất thường trước khi cân nhắc bệnh nhân là có albumin niệu. Vận động trong vòng 24h, nhiễm trùng, sốt, suy tim sung huyết, tăng đường huyết và huyết áp cao có thể làm tăng lượng albumin bài tiết trong nước tiểu so với giá trị bình thường.

Albumin niệu bất thường và mức GFR có thể được dùng để chia giai đoạn bệnh trong bệnh thận mạn. Hội thận quốc gia phân loại chủ yếu dựa vào mức GFR và có thể được thay thế bằng các hệ thống phân loại khác sử dụng nhiều thông số như lượng albumin được bài tiết trong nước tiểu. Nhiều nghiên cứu nhận thấy các trường hợp giảm mức GFR nhưng không tăng albumin niệu chiếm số lượng lớn ở những người bị Đái tháo đường typ 2. Nhiều bằng chứng tin cậy đã cho thấy bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 và những người có UACR 30 – 299 mg/g khi được xét nghiệm đơn độc tỷ lệ albumin bài xuất sẽ bị sai lệch trên 20% trong đánh giá theo dõi tiến triển bệnh. Do đó, creatinin huyết thanh và eGFR nên được xét nghiệm theo dõi ít nhất là mỗi năm ở tất cả những người bị Đái tháo đường dù albumin niệu có giảm.

Creatinin huyết thanh nên được sử dụng để xác định GFR và các giai đoạn trong bệnh thận mạn (nếu có). eGFR thường được các phòng xét nghiệm báo cáo kèm theo hoặc tính toán từ công thức như công thức trong điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh thận (Modification of Diet in Renal disease – MDRD) hay công thức trong dịch tễ học bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration – CKD-EPI).

Trong khi đó, việc xét nghiệm mỗi năm lượng albumin được thải ra sau khi chẩn đoán có albumin niệu cũng như phương pháp điều trị bằng các thuốc ức chế men chuyển hay ARB và kiểm soát tốt huyết áp vẫn là chủ đề đang còn tranh cãi. Tuy nhiên, giám sát liên tục có thể đánh giá được cả đáp ứng điều trị và tiến triển bệnh kèm sự tuân thủ của bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hay ARB. Vài ý kiến cho rằng khi giảm được UACR về bình thường (<30mg/g) hoặc gần bình thường có thể cải thiện được bệnh thận mạn và tiên lượng được bệnh tim mạch nhưng cách này không được dùng để đánh giá chính thức trong các thử nghiệm sắp tới, có bằng chứng cho thấy khả năng tự thuyên giảm albumin niệu chiếm khoảng tới 40% ở người bị Đái tháo đường typ 1.

Ngược lại, những người có mức albumin tăng, giảm GFR, THA, bệnh võng mạc, bệnh mạch máu lớn, tăng lipid và/hoặc acid uric máu, hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh thận mạn thì gần như sẽ dễ đưa đến biến chứng trên thận do Đái tháo đường hơn.

Biến chứng ở thận thường liên quan tới chức năng của thận, khi eGFR < 60ml/phút/1,73m2 thì kiểm tra sàng lọc biến chứng khi suy thận mạn được chỉ định. Tiêm phòng sớm viêm gan B do virus cũng được khuyến cáo ở bệnh nhân có khả năng tiến triển đến giai đoạn cuối của bệnh thận.

Chuyển bệnh nhân cho chuyên gia về thận

Cần cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia trong chăm sóc, điều trị bệnh thận khi chưa chắc chắn các nguyên nhân dẫn tới bệnh (như protein niệu nặng, có cắn nước tiểu, không có bệnh võng mạc, suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận). Một số trường hợp khác cũng nên nhanh chóng tìm đến chuyên gia như gặp khó khăn khi kiểm soát bệnh khác như chứng thiếu máu, cường cận giáp thứ phát, rối loạn chuyển hóa xương, rối loạn điện giải, THA kháng trị hoặc bệnh thận tiến triển. Thời điểm cần thiết để người nhà bệnh nhân tham khảo ý kiến chuyên gia có thể thay đổi phụ thuộc vào số lần bệnh nhân Đái tháo đường của họ bị biến chứng thận nghiêm trọng. Hỏi chuyên gia thận học khi bệnh thận mạn ở giai đoạn 4 có thể giúp giảm chi phí và nâng cao chất lượng chăm sóc đồng thời làm chậm lại việc thẩm phân máu. Tuy nhiên, các chuyên gia và người nhà bệnh nhân cũng cần hướng dẫn và giáo dục cho người thân bị bệnh của họ về khả năng tiến triển tự nhiên của bệnh thận, những lợi ích để duy trì bảo đảm chức năng bình thường của thận khi chủ động điều trị cao huyết áp, đường huyết cũng như sự cần thiết trong trường hợp cần phải ghép thận.