Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định thoái hóa khớp, trước tiên cần khai thác kỹ tiền sử của người bệnh và các triệu chứng sau:

• Đau và hạn chế vận động khớp bị thoái hóa.
• Có dấu hiệu “phá gỉ khớp” khi mới ngủ dậy hoặc khi bắt đầu vận động.
• Có tiếng lạo xạo trong khớp khi vận động.
• Có hạt Heberden và hạt Bouchard trường hợp thoái hóa khớp ngón tay.

X quang:

+ Hẹp khe khớp.

+ Đặc xương dưới sụn.

+ Gai xương.

• Ngoài ra, có thể chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hạt nhân để đánh giá chính xác vị trí và tình trạng thoái hóa.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm khớp dạng thấp: có đủ các triệu chứng theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo Hội thấp khớp Mỹ (ARA) năm 1987.
• Viêm cột sống dính khớp: thường gặp ở người trẻ tuổi, hoặc mắc bệnh từ khi còn trẻ, kéo dài tới khi cao tuổi, tốc độ máu lắng tăng cao.
• Lao cột sống: X.quang cột sống có hình ảnh đốt sống bị phá hủy nham nhở, tìm thấy BK hoặc tổ chức tế bào đặc hiệu cho lao (lympho, bán liên, khổng lồ, bã đậu) khi sinh thiết vùng tổn thương cạnh cột sống.

PHÂN LOẠI

Thoái hóa khớp nguyên phát

• Xuất hiện tự nhiên, không tìm thấy nguyên nhân nào khác ngoài tuổi tác.
• Tình trạng thoái hóa xuất hiện ở nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

Thoái hóa khớp thứ phát

• Phần lớn do nguyên nhân cơ giới.
• Khu trú ở một vài vị trí nhất định, nặng và tiến triển nhanh.
• Thoái hóa khớp thứ phát ở người cao tuổi thường do các nguyên nhân sau:

+ Chấn thương.

+ Bệnh xương sụn: hoại tử xương vô khuẩn hoặc hủy hoại sụn do viêm (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget).

+ Các tổn thương cấu trúc dây chằng — bao khớp: quá giãn dây chằng, xơ cứng bao khớp.

+ Bệnh khớp vi tinh thể: goutte mạn tính, calci hóa sụn khớp.

+ Bệnh khớp do thần kinh: giang mai thần kinh, các bệnh thần kinh khác.

+ Bệnh nội tiết: bệnh Cushing, đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng…

+ Do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc cơ bản trong phòng và điều trị thoái hóa khớp là:

Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, đặc biệt là ngăn sự thoái hóa của sụn khớp.

Giảm đau.

Duy trì khả năng vận động, hạn chế đến mức thấp nhất sự tàn phế.

Nội khoa

• Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh:

+ Các thuốc giảm đau thuộc nhóm non-steroid (NSAIDs): các thuốc giảm đau chống viêm non—steroid ức chế chọn lọc men COX-2 (celecoxib, valdecoxib) ít gây tác dụng không mong muốn hơn nhóm cổ điển (diclofenac, fenoprofen, ibuprofen, indomethacin, pirocicam…), dung nạp tốt đối với người cao tuổi.

+ Các thuốc giảm đau bôi ngoài da tại khớp đau như: voltarel emugel, profenid gel, geldene… có tác dụng giảm đau đáng kể và ít gây tác dụng không mong muốn hơn đường toàn thân.

+ Thuốc giảm đau chống viêm steroid không dùng đường toàn thân, chỉ sử dụng tiêm nội khớp nếu đau và sưng nhiều, đặc biệt là trong các trường hợp có viêm màng hoạt dịch kèm theo. Khi tiêm nội khớp, cần đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, tránh để xảy ra các nhiễm khuẩn thứ phát như: viêm khớp mủ, nhiễm khuẩn huyết… Không lạm dụng thuốc.

Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm kéo dài hoặc không đúng cách sẽ gây ra nhiều tác dụng không mong muốn đối với người bệnh, đặc biệt hay gặp là gây viêm loét dạ dày – tá tràng thứ phát.

• Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: thuốc không đạt hiệu quả tức thì mà thường phát huy tác dụng sau một thời gian dài điều trị (1 – 2 tháng). Tác dụng: kích thích tế bào sụn, tăng tổng hợp proteoglycan, từ đó làm tăng mucopolysaccharid, ức chế các men tiêu sụn, làm tăng chất nhầy của khớp… Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn. Các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm bao gồm:

+ Acid hyaluronic dưới dạng hyaluronate natri (biệt dược: Hyalgan, Synvisc). Thuốc hoạt động bởi ba cơ chế: bao phủ và bôi trơn bể mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan, tạo ra được một độ nhớt bổ sung cho khớp. Đường dùng: tiêm nội khớp.

+ Glucosamin (Bosamin, Viatril—s, Golsamin): kích thích tế bào sụn tăng sinh tổng hợp proteoglycan, collagen; tăng sản xuất chất nhầy dịch khớp; kích thích sinh sản mô liên kết của xương, giảm quá trình mất calci của xương; ức chế một số men phá hủy sụn khớp và các enzym kích hoạt phản ứng viêm như: collagenase, phospholinase A₂; giảm các gốc tự do superoxide phá hủy các tế bào sinh sụn.

+ Chondroitin: ức chế các enzym có vai trò phá hủy sụn khớp, kích thích hoạt động của các enzym xúc tác phản ứng tổng hợp acid hyaluronic.

+ Piascledine: làm giảm tổng hợp các cytokinase, prostanoid, men tiêu protein, giảm nhẹ tác động hủy hoại của interleukin-1 beta (ILr-lb) lên sụn khớp.

Ngoại khoa

• Nội soi khớp: ngày càng được ứng dụng rộng rãi, nhất là khớp gối. Nội soi khớp có tác dụng cắt các mảnh sụn, bao khớp bị rách do thoái hóa, bơm rửa làm kéo dài thời gian không đau của khớp, có thể cấy ghép các tế bào sụn nuôi để phục hồi bề mặt khớp.
• Điều trị ngoại khoa dự phòng: sửa chữa các dị dạng khớp, lệch trục để phòng thoái hóa khớp thứ phát như: gọt giũa xương chày trong lệch trục khớp gối, sửa chữa lại các thiểu sản khớp háng bẩm sinh… Tuy nhiên, phương pháp này ít áp dụng đối với người cao tuổi.
• Thay khớp giả: chỉ định trong các trường hợp đau nhiều, chức năng vận động của khớp hạn chế nhiều và tổn thương cấu trúc khớp nặng trên X.quang, không đáp ứng với phương thức điều trị nội khoa. Thường chỉ định với khớp háng và khớp gối.

Các phương pháp điều trị khác

• Tránh cho khớp bị quá tải bởi trọng lượng và vận động:

+ Duy trì cân nặng hợp lý, giảm trọng lượng ở người béo phì.

+ Giữ cơ thể ở tư thế hợp lý, cân đối, tránh các tư thế: đứng lâu; ngồi vẹo, lệch, không cân đối.

+ Thay đổi tư thế thường xuyên, tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế sẽ gây ứ trệ tuần hoàn, dinh dưỡng kém gây cứng khớp.

+ Tập luyện thường xuyên và vừa sức giúp cơ bắp khoẻ mạnh, giảm áp lực tải trọng lên khớp khi vận động; lưu thông tuần hoàn dễ dàng, các tổ chức được dinh dưỡng tốt hơn, trong đó có sụn khớp (sụn khớp được nuôi dưỡng bằng cơ chế thẩm thấu). Không nên tập vận động quá mạnh hoặc quá lâu như: chơi tennis, chạy, đi bộ hàng giờ… làm cho khớp tổn thương nhiều hơn, khớp đau, sưng và khó vận động hơn. Với người cao tuổi, tốt nhất nên tập thể dục nhẹ nhàng, dưỡng sinh, bơi lội, đạp xe, đi bộ nhẹ nhàng trong khoảng thời gian 20 – 30 phút/ngày.

• Có chế độ sinh hoạt điều độ, thoải mái, tránh các stress, kết hợp hài hòa giữa lao động và nghỉ ngơi.
• Có chế độ dinh dưỡng hợp lý.
• Vật lý trị liệu (siêu âm, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, đắp bùn, luyện tập chỉnh sửa tư thế…) có tác dụng chữa các tư thế xấu, duy trì dinh dưỡng cho các cơ cạnh khớp, điều trị các trường hợp đau gân và cơ, kết hợp giảm đau.

ĐIỀU DƯỠNG VÀ DỰ PHÒNG BỆNH THOÁI HOÁ KHỚP

Để điều dưỡng và dự phòng tốt bệnh thoái hoá khớp ở người cao tuổi, thầy thuốc cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các chế độ luyện tập và dinh dưỡng như sau:

• Luyện tập thể dục thể thao hợp lý. Người cao tuổi bị thoái hóa khớp nên tập thể dục nhẹ nhàng như: thể dục buổi sáng, đi bộ 20 — 30 phút/ngày, bơi… Không tập các môn thể thao nặng với thời gian dài như: đi bộ hàng giờ, chạy, ..
• Hạn chế mang vác nặng, tránh gây tổn thương khớp.
• Hướng dẫn người cao tuổi thực hiện chế độ ăn hợp lý giúp duy trì cân nặng, giảm cân (đối với người thừa cân, béo phì).
• Thực hiện công tác tư vấn thường xuyên để người cao tuổi kiểm tra sức khoẻ định kỳ nhằm phát hiện và điều trị sớm các biểu hiện của thoái hóa khớp, hạn chế tốc độ tiến triển của bệnh.