Chẩn đoán và xử trí K đại tràng

I. ĐẠI CƯƠNG

• Bao gồm các tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigma
• Là K thường gặp của đường tiêu hoá, đứng thứ 3 sau K dạ dày và K gan
• Lứa tuổi thường gặp là > 40 tuổi và tỷ lệ bệnh tăng dần theo tủôi
• Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và các tổn thương tiền K ở ĐT
• Vị trí gặp nhiều nhất là ĐT sigma rồi đến MT, ĐT lên. ĐT ngang và ĐT xuống ít gặp nhất
• Về vi thể thì Adenocarcinome chíêm tỉ lệ cao 97%
• Bệnh thường được chẩn đoán ở gđ muộn vì LS ko điển hình. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi
• Về điều trị: K ĐT chủ yếu là điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên do phát hiện muộn nên thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn còn thấp

II. CHẨN ĐOÁN
   1. Giai đoạn sớm

• K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng. Việc chẩn đoán thường dựa vào khám sàng lọc, soi ĐT cho những bn có nguy cơ cao
• Nhóm nguy cơ cao:

• BN >  40 tủôi
• Có bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt là polyp dưới dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng,..
• Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch ( HC K ĐT gia đình)
• Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, ít rau

• Khi có nghi ngờ cần:

• Khám hậu môn – trực tràng
• XN phân tìm máu
• Chụp phim đối quang kép hoặc nội soi ĐT làm sinh thiết

   2. GĐ tiến triển
Các triệu chứng ko điển hình và thay đổi theo: vị trí của khối u, mức độ xâm lấn, có hay ko có bc
2.1. LS

• Cơ năng:
  • Đau bụng: là triệu chứng thường gặp

– K ĐT P:
+ Lúc đầu đau nhẹ, mơ hồ ở HCP hoặc HSP. Sau đó tăng dần thành cơn đau ĐT thực sự
+ Kèm theo chướng bụng, buồn nôn
+ Cơn đau giảm dần hoặc hết khi bn trung tiện ( HC Koenig)
– K ĐT T:
+ Biểu hiện bằng n^~ cơn đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột, luôn ở 1 vị trí
+ Cơn đau cũng mất nhanh sau khi bn ỉa lỏng hoặc trung tiện

• Rối loạn tiêu hoá:

– Ỉa lỏng với K ĐT P và táo bón với K ĐT T
– Hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo bón. Đôi khi chỉ là thay đổi thói quen đại tiện.
Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người >40 tuổi

• Ỉa máu:

+  Thường ỉa máu vi thể
+  Đôi khi ỉa máu thực sự:
• Ỉa phân đen với K ĐT phải
• Ỉa máu tươi lẫn nhầy với K ĐT sigma

• Toàn thân:

–  Gầy sút cân nhanh trong thời gian ngắn
–  Mệt mỏi, kém ăn
–  Thiếu máu mạn tính: da xanh, niêm mạc nhợt
–  Sốt nhẹ kéo dài
Các triệu chứng trên xuất hiện mà ko rõ nguyên nhân

• Thực thể:
  • Bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi
  • Khối u:

– Nằm ở 1 trong các vị trí của khung ĐT, thường là HCP, MSP, ít khi sờ thấy u ở
   ĐT T
– Tính chất: chắc, ranh giới rõ ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ ko đều, ít đau, di động ít

• Thăm trực tràng:

+ Có thể thấy u của ĐT sigma bị tụt xuống túi cùng Douglas
+ Có thể phân đen theo tay nếu ỉa máu
+ Bóng trực tràng rỗng: nếu u gây tắc ruột

• Thăm khám khác phát hiện di căn, đánh giá tiến triển của bệnh:

+ Di căn gan
+ Hạch Troisier
+ Dịch cổ trướng
+ Di căn BT ở nữ
2.2 CLS:
2.2.1. Các thăm dò để chẩn đoán
 a) Chụp khung ĐT có Baryt:

• Hình chít hẹp:

+ Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc
+ Tiếp nối ở 2 đầu với ĐT lành bởi góc nhọn hoặc đấu đóng mở ngoặc“( )”

• Hình khuýêt:

+ Nằm ở 1 hoặc 2 bên của ĐT
+ Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn

• Hình cắt cụt:( gặp trong tắc ruột do K ĐT)

+ Khẩu kính ĐT hẹp dần và thuốc bị dừng lại hoàn toàn.
+ Đôi khi thấy nhú lên 1 mẩu nhọn giống như ngọn lửa nến
Các hình ảnh chỉ có giá trị khi: cố định và có trên tất cả các phim
b) Chụp đối quang kép:

• KT: sau khi thụt Baryt, bơm hơi vào trong ĐT rồi chụp
• Cho phép phát hiện tổn thương nhỏ và sớm hơn
• Các hình ảnh:

+ Bề mặt tổn thương ko đều
+ Đáy rộng hơn chìêu cao
+ Thành ĐT phía đối diện lồi lõm
+ Thâm nhiễm cứng khu trú ở 1 vị trí trên thành ĐT
+ Ổ loét đọng thuốc, và sự biến đổi hỗn loạn của các nếp niêm mạc
Các hình ảnh có gía trị khi cố định và xuất hiện trên tất cả các phim
c) Soi ống mềm và sinh thíêt:

• Phát hiện K ĐT ở gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ K ĐT 1 cách chắc chắn nhất
• Thăm dò toàn bộ ĐT, phát hiện tổn thương phối hợp

Hình ảnh:
+ Thể u sùi: u sùi vào lòng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét ở giữa
+ Thể loét: ổ loét: nền cứng, bờ cao và nham nhở. Khi tíên triển chiếm gần hết chu
vi của ĐT (hình khuôn đúc)
+ Thể thâm nhiễm cứng: 1 đoạn ĐT vài cm dày lên và cứng. Mảng cứng dẹt, phát
    triển theo chu vi ĐT
Quan trọng nhất là phải sinh thiết gửi GPB: là tiêu chuẩn vàng
2.2.2. Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

• SÂ gan:

+ Phát hiện được di căn gan > 1cm
+ Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, 1 hoặc n` khối rải rác 2 thùy gan
    + Nghi ngờ: sinh thiết dưới hướng dẫn của SÂ

• XQ ngực: phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóng
• CEA: ko phải để chẩn đoán vì ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi sự tái
• phát và di căn sau mổ

CEA < 25 ng/ml -> u còn khả năng cắt bỏ
CEA > 100 ng/ml là 1 gợi ý K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ hay đã di căn

• Soi dạ dày, soi bàng quang,..khi nghi ngờ K xâm lấn các cơ quan này

   3. GĐ có BC
3.1. Tắc ruột:
– Thường gặp ở ĐT góc lách và ĐT sigma
– LS và Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp
– Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt
3.2. Abces cạnh khối u
– Do NT khối u, gặp nhiều ở ĐT P và manh tràng
– LS:
+  HCNT: sốt cao, kéo dài
+  HC bán tắc ruột
+  Khám thấy:   1 khối đau ở HCP, dễ nhầm với abces RT
3.3 VPM do thủng ĐT:
–  Có thể thủng ngay ở khối u, nhưng thường gặp là ở ĐT P do giãn
–  LS: HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
–  XQ: liềm hơi dưới hoành
3.4 Rò:
– Có thể rò ra ngoài da hoặc vào các tạng lân cận ( dạ dày, bàng quang, ruột non,..)
– Tùy vị trí mà LS thể hiện khác nhau
3.5 Chảy máu:
– Thường là chảy máu vi thể, ít khi chảy máu nặng
– LS: HCTM mạn tính
   4. Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS trên
–     LS chỉ có T/C gợi ý, ko đặc hiệu
–     Chẩn đoán K ĐT dựa vào thăm dò CLS

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
 1. Chẩn đoán phân biệt
1.1. K ĐT (P) phân biệt với:
– Apces RT sau MT
– VRT thể u ở người già
– Lao hồi tràng
– U do amip ở MT
– Lồng ruột mạn tính ở người già: thường do K
1.2. K ĐT (T) phân biệt với:
Đè ép từ ngoài vào ( u sau  phúc mạc, thận to, u mạc treo,..)
 2. Chẩn đoán giai đoạn: theo Dukes:
– Ducks A: K còn giới hạn ở thành ĐT
– Ducks B: K đã vượt qua thành ĐT nhưng chưa có di căn hạch
– Ducks C: đã có di căn hạch
– Ducks D: đã có di căn xa
 3. Phân loại theo Ducks cải tiến
A: K khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc
B:    B1: K tới cơ niêm, nhưng chưa vượt quá cơ niêm
B2: K vượt quá cơ niêm
C:  C1: B1 + thâm nhiễm hạch
C2: B2 + thâm nhiễm hạch
D: Di căn xa hoặc u ko cắt được
IV. ĐIỀU TRỊ
 1. Điều trị K ĐT ko có BC
–     Phẫu thuật là chủ yếu
–     Các PP khác: hóa chất, MD..có vai trò hỗ trợ
1.1. Phẫu thuật triệt căn
1.1.1. Nguyên tắc chung:
–     Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u ít nhất 5cm
–     Nạo vét hạch triệt để
–     Thắt và cắt các cuống mạch sát gốc: thực hiện trước tiên để tránh di bào K qua đg TM
–     Lập lại lưu thông đường tiêu hoá
1.1.2. Chuẩn bị trước mổ:
–     Điều chỉnh RL nước, điện giải
–     Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng
–     Thụt tháo ĐT cho sạch
–     KS dự phòng
1.1.3. Một số lưu ý
–     Khi vào ổ bụng phải thăm dò khă năng PT và cắt u
–     Việc thắt và cắt các cuống mạch phải được thực hiện trước tiên để tánh di bào theo đg TM
–     Ko bóp khối u khi PT ( gây phát tán theo đg TM và lòng ĐT
–     Nên dùng 2dải băng mềm buộc chặt 2đầu khối u tránh TB K rụng
–     Có thể rửa sạch 2đầu ĐT trứơc khi nối bằng nc muối SL
1.1.4. Phương pháp:
a) Với K ĐT P ( gồm: MT, ĐT lên, phần phải của ĐT ngang)
Phẫu thuật cắt nửa ĐT P là phương thức điều trị cơ bản K ĐT P
– Cắt đoạn cuối hồi tràng (khoảng 30cm), ĐT lên, phần P ĐT ngang
– Cắt các cuống mạch của ĐT P sát gốc
– Nạo vét hạch tới sát bờ P của cuống mạch mạc treo tràng trên
– Nối hồi- đại tràng: bên bên hoặc tận tận
b) Với K ĐT T ( K góc lách + K ĐT xuống + K ĐT sigma)
– Cắt nửa ĐT T:
+ Cắt bỏ phần T của ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma
+ Cắt đm và tm mạc treo tràng dưới sát gốc
+ Nạo vét hạch triệt để
+ Nối ĐT ngang và trực tràng: tận tận hoặc bên-bên
– Cắt đoạn ĐT T cao:
+ Chỉ định: khi K ĐT góc lách
+ Cắt phần T của ĐT ngang và ĐT xuống
+ Cắt đm ĐT T sát gốc
+ Nạo vét hạch
+ Nối ĐT ngang và ĐT sigma
– Cắt đoạn ĐT sigma:
+ Chỉ định: K ĐT sigma
+ Cắt đoạn ĐT sigma
+ Cặp cắt cuống mạch MTT dưới phía dưới chỗ phân nhánh đm ĐT T
+ Nạo vét hạch cùng 1 khối
+ Nối ĐT xuống với trực tràng
c) Các phẫu thuật khác:
– Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng)
– Cắt ĐT gần toàn bộ hay toàn bộ: với K ĐT ở 2 hay nhiều vị trí
1.2. Phẫu thuật tạm thời
            a) Cắt đoạn ĐT:
– Chỉ định: K ĐT dã có di căn nhiều nơi nhưng vẫn cát được
– Mục đích:           TránhBC apces, tắc ruột, thủng
Tránh làm hậu môn nhân tạo
– Ưu điểm: mang lại kết quả chức năng tốt hơn
– Kĩ thuật: cắt ĐT và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và nuôi dưỡng tốt
            b) Nối tắt:
– Chỉ định: u ko còn khả năng cắt bỏ
– Mục đích: nhằm tạo lưu thông, tránh tình trạng tắc ruột
– KT:        + Với K ĐT P: nối hồi- ĐT ngang
+ Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma
            c) Hậu môn nhân tạo:
– Chỉ định: K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ và nối tắt
– KT: làm HMNT ở ĐT ngang hoặc ĐT sigma. Tuỳ theo vị trí u
 2. Điều trị K ĐT có biến chứng
Đặc điểm:   BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu,..cần xử lý cấp cứu
Khi đó ĐT ko được chuẩn bị tốt, bẩn
2.1. Tắc ruột
Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tình trạng ĐT phía trước khối u, toàn thân bn, mức độ xâm lấn, kinh nghiệm của bác sĩ
a) K ĐT P:
– Cắt 1/2 ĐT (P) và nối ngay
– Hoặc PT Quenu: cắt 1/2 ĐT P + Nối hồi- ĐT ngang bên bên + Dẫn lưu đầu ĐT
– Hoặc chỉ nối hồi – ĐT ngang khi: bn có thể trạng xấu, u ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn phúc mạc
b) K ĐT T: Cắt ĐT T 2 thì (giảm tỉ lệ tử vong so với 1 thì)
– Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày khi ĐT đã được chuẩn bị tốt
– Cắt ĐT (T) cấp cứu, đưa 2 đầu làm HMNT. Nối ĐT sẽ làm ở lần mổ sau
– Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT. Nối ĐT ở lần mổ sau
– Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma
+ Cắt đoạn ĐT sigma
+ Khâu kín trực tràng, làm HMNT ở ĐT xuống
– Nếu u ko quá thấp. Cắt ĐT gần toàn bộ hoặc toàn bộ rối nối hồi- ĐT sigma hoặc hồi- trực tràng một thì: phẫu thuật quá lớn, quá nguy hiểm trong đk cấp cứu
2.2. Abces quanh u
–     Ko làm thay đổi chỉ định cắt ĐT và nối ngay
–     Chú ý:
+     Hút sạch mủ trước,
+     Che bọc kĩ vùng mổ,
+     Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces
+     Dẫn lưu tốt vùng abces
2.3. VPM do thủng
–     Mổ cấp cứu
–     Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa 2 đầu ruột ra làm HMNT
–     Nối lại lưu thông tieu hoá ở lần mổ sau
2.4. Rò ĐT
Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung
2.5 Chảy máu:
–     Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ khi ĐT đã được chuẩn bị tốt
–     Khi chảy máu nặng, ko cầm thì cần mổ cấp cứu cầm máu đồng thì giải quyết khối u theo nguyên tắc chung của điều trị K ĐT
 3. Điều trị hỗ trợ
3.1. Hoá trị liệu
–     Chỉ định: sau pt triệt căn K ĐT ở Dukes C ( gđ có nguy cơ tái phát và di căn sau mổ cao)
–     Phác đồ: 5FU + levamisole, hoặc FUFA
3.2 MD trị liệu:   ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày
Sau đó: 2 lần/tuần x 2 ống/lần
3.3. Xạ trị:
–     Có thể dùng tr pt để giảm kích thước của khối u va tr/ch cảu K ĐT
–     Có thể phối hợp với hóa trị
–     TD phụ: ch/máu, buồn nôn, mất cảm giác ngon miệng
 4. Theo dõi sau mổ
–     Mục đích: phát hiện tái phát tại chỗ và di căn xa
–     Thăm khám LS toàn diện 3 tháng 1 lần
–     Định lượng CEA và CA-199: 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu, 6 tháng/ lần trong những năm sau
–     SÂ ổ bụng và chụp phổi: 3 tháng/ lần x 3 năm đầu. sau đó 6 tháng/ lần
–     Soi ĐT ống mềm: mỗi năm 1 lần trong 3 năm đầu. Sau đó 3 năm 1 lần