Đại cương vận động trị liệu

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa vận động trị liệu:

Kích thích vận động là một trong những kích thích quan trọng, đảm bảo sự phát sinh, phát triển, tồn tại của cơ thể. Nó có ảnh hưởng đến mọi cơ quan, bộ phận, quá trình sinh học trong cơ thể.
Vận động trị liệu (VĐTL) là thực hiện các vận động, các tư thế hoặc các hoạt động thể lực của cơ thể một cách có hệ thống và kế hoạch nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Vận động trị liệu thường có cường độ thấp hơn và thời gian ngắn hơn các bài tập dành cho người khỏe mạnh. Quá trình tập luyện có thể chỉ kéo dài một vài ngày hoặc hàng tháng trời phụ thuộc vào tình trạng người bệnh. Khi tình trạng người bệnh thay đổi, chương trình tập luyện phải thay đổi theo để phù hợp với tiến triển của họ.
VĐTL là phương pháp điều trị quan trọng của PHCN hiện đại. Y học cổ truyền nước ta cũng đã ứng dụng rất sớm các loại vận động thư giãn, vận động để điều trị, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.
Muốn áp dụng tốt VĐTL cần phải nắm vững các kiến thức về giải phẫu, sinh lý bệnh học.

2. Mục đích của vận động trị liệu

Những mục đích chính của vận động trị liệu là:
– Duy trì và phục hồi tầm hoạt động của khớp, tính mềm dẻo của mô mềm, phòng ngừa các thương tật thứ cấp do bất động.
– Làm tăng sức mạnh, sức bền và khả năng kiểm soát vận động của cơ, cải thiện sự vững khớp.
– Cải thiện sức khỏe và sức bền tim mạch
– Cải thiện điều hợp thần kinh-cơ, cảm thụ bản thể, thăng bằng
– Gia tăng khả năng hoạt động và các kỹ năng chức năng

3. Một số chống chỉ định và cẩn trọng của VĐTL

– Gãy xương chưa cố định tốt, chưa liền xương tốt,
– Bỏng mới ghép da.
– Bệnh lý tim mạch nặng: Nhồi máu cơ tim trong giai đoạn cấp, huyết áp không ổn định.
– Bệnh lý cấp tính: sốt cao, viêm nhiễm…

II. MỘT SỐ KỸ THUẬT VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

Có nhiều loại bài tập VĐTL tùy theo mục đích điều trị: tập theo tầm vận động khớp, tập kháng trở, tập aerobic, kéo dãn, vận động khớp ngoại biên và tập trong nước, tập vận động chức năng và các bài tập cho các chuyên khoa (sản phụ khoa, lồng ngực, tim mạch…). Bài giảng chỉ đề cập đến một số loại bài tập chính thường sử dụng trên lâm sàng.

1. Các bài tập theo tầm vận động:

Tầm vận động (TVĐ) là tầm độ một khớp vận động trong không gian. Tầm vận động tùy thuộc vào khả năng vận động của khớp và tính kéo dãn của mô mềm.
Các bài tập TVĐ là các bài tập thực hiện hết tầm vận động của khớp (gấp, duỗi, dạng, khép, xoay…) nhằm mục đích duy trì tầm vận động khớp, phòng ngừa các biến chứng của bất động và tạo thuận cảm giác bản thể, giảm nguy cơ chấn thương.
Có ba loại tập theo tầm vận động được xắp xếp theo trình tự tăng tiến: TVĐ thụ động, TVĐ chủ động có trợ giúp và TVĐ chủ động.
(i). Tập vận động thụ động
– Là động tác được thực hiện bởi người điều trị, dụng cụ, hoặc chi lành không có sự co cơ của chi vận động
– Chỉ định: khi bệnh nhân liệt hoàn toàn hoặc rất yếu do tổn thương thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, hoặc không thể tự vận động vì đau, yếu sau phẫu thuật, bệnh nặng.
– Mục đích:

• Phòng ngừa kết dính khớp
• Duy trì độ dài cơ và phần mềm quanh khớp, ngăn ngừa co rút
• Tăng cảm giác cảm thụ bản thể
• Phòng ngừa các biến chứng do bất động khác

– Nguyên tắc:

• Các động tác vận động phải được thực hiện chậm, nhẹ nhàng và đều đặn. Không bao giờ dùng lực cưỡng bức bắt khớp phải vận động gây tổn thương khớp.
• Tập từng khớp một theo một trình tự nhất định và thời gian nhất định, thông thường mỗi ngày tập hai lần, mỗi động tác thực hiện 5 – 10 lần.

Tập thụ động gập háng
(ii) Tập vận động chủ động có trợ giúp                  
– Là động tác người bệnh tự thực hiện nhưng có sự trợ giúp bên ngoài của người điều trị, bản thân người bệnh hay dụng cụ cơ học. Thường áp dụng cho yếu cơ vừa (người bệnh không thể tự di chuyển chi thể hết tầm), tập dưới nước, tập có dụng cụ trợ giúp.
– Mục đích:

• Như tập vận động thụ động
• Tăng tiến cơ lực

– Nguyên tắc:

• Trợ giúp vừa đủ,
• Giảm dần trợ giúp khi cơ lực cải thiện

(iii).Tập tầm vận động chủ động
– Là vận động do người bệnh tự hoàn tất không cần sự trợ giúp bên ngoài. Áp dụng khi cơ lực bệnh nhân đủ mạnh, có thể di chuyển chi thể hết tầm vận động.
– Mục đích:

• Như chủ động trợ giúp
• Tăng tiến cơ lực, cải thiện chức năng

– Nguyên tắc:

• Động tác không quá dễ hoặc quá khó  
• Phải kiểm sóat để tránh các cử động thay thế

– Một số dụng cụ tập tầm vận động: gậy, thang tường, ròng rọc, mặt phẳng ngang, ván trượt…

2.Bài tập có kháng trở

– Đó là những bài tập do người bệnh tự thực hiện kháng lại sức cản hoặc kháng trở. Sức cản là một lực bên ngoài tác dụng theo hướng ngược với vận động của đoạn chi thể tập luyện. Sức cản có thể là trọng lượng của chi thể hoặc bản thân cơ thể, kháng trở bằng tay của người tập, hoặc nguồn lực khác, như tạ tay, bao cát, dụng cụ.
– Mục đích: Các bài tập có kháng trở chủ yếu để gia tăng sức mạnh cơ và/hoặc sức bền cơ. – Nguyên tắc: Những bài tập này dựa trên nguyên lý quá tải (overload). Quá tải có nghĩa là gia tăng dần lực tải áp dụng để tạo áp lực và thách thức cho cơ đang tập luyện. Có thể quá tải bằng nhiều cách khác nhau như tăng mức kháng trở, tăng số hiệp và số lần lập lại, tăng tốc độ tập luyện, giảm thời gian nghỉ ngơi, hoặc tăng thời gian tập luyện. Tất cả các biện pháp tạo quá tải phải tăng dần để người bệnh có thể thích ứng với các thay đổi tập luyện.
– Các loại bài tập kháng trở: có ba loại bài tập kháng trở: bài tập đẳng trường, bài tập đẳng trương và bài tập đẳng động.
(i). Bài tập đẳng trường (gồng cơ tĩnh):
Là bài tập trong đó co cơ không tạo nên chuyển động ở khớp, gắng sức chống lại một vật không di chuyển, hoặc giữ một vật ở tư thế tĩnh.
Thường được chỉ định trong trường hợp cần hạn chế vận động khớp do bệnh lý/sau phẫu thuật hoặc để làm mạnh các cơ bảo vệ khớp (viêm khớp).
Ví dụ: tập gồng cơ tứ đầu sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
Các ích lợi của bài tập đẳng trường là:

• Ít kích thích khớp
• Hoạt động “bơm” cơ, làm giảm sưng và phù nề
• Giảm thiểu teo cơ
• Gia tăng lực cơ tĩnh, cải thiện sự vững khớp

Bất lợi của các bài tập đẳng trường gồm:

• Không tạo công, không gia tăng lực cơ động
• Chỉ gia tăng sức mạnh ở góc khớp mà bệnh nhân tập luyện
• Khó động viên bệnh nhân

(ii). Bài tập đẳng trương
Ngược với co cơ đẳng trường, co cơ đẳng trương tạo nên vận động khớp. Có hai loại bài tập đẳng trương: bài tập đồng tâm  và bài tập ly tâm (hình 4).
– Các bài tập đồng tâm:
Co cơ đồng tâm là co cơ làm ngắn cơ sử dụng kháng trở không đổi với tốc độ co thay đổi. Kháng trở cố định có thể là trọng lượng của chi, tác dụng của trọng lượng lên phần chi thể, kháng trở bằng tay của người tập hay dụng cụ như tạ…
Các thuận lợi của bài tập co cơ đồng tâm là:

• Dễ áp dụng
• Khả năng thực hiện công qua suốt tầm vận động hoặc một phần tầm vận động
• Có thể tăng dần quá tải và ghi lại khách quan sự gia tăng sức mạnh hay lực tải
• Tăng đáng kể sức mạnh, sức bền cơ
• Tái giáo dục cơ và giảm thiểu teo cơ

Các bất lợi của bài tập đồng tâm là:

• Lực tải cao ở điểm yếu nhất của TVĐ
• Có thể gây đau cơ do phá hủy sợi cơ và thiếu máu mô
• Tốc độ bài tập thường chậm hơn tốc độ các hoạt động chức năng

– Các bài tập ly tâm
Ngược với bài tập đồng tâm, bài tập ly tâm sử dụng co cơ trong đó cơ bị kéo dài ra. Tốc độ bài tập thay đổi, nhưng kháng trở cố định.
Những thuận lợi của bài tập ly tâm:

• Ích lợi trong giai đoạn sớm và muộn của PHCN
• TVĐ đôi khi tăng bởi vì cơ kéo dài

Bất lợi của loại bài tập này là nó dễ gây đau cơ kéo dài.
(iii). Bài tập đẳng động
Là dạng bài tập đòi hỏi dụng cụ giới hạn tốc độ phần cơ thể được tập. Thuật ngữ đẳng động hàm ý vận động xảy ra với một tốc độ không đổi. Trong những bài tập này, tốc độ vận động không đổi nhưng kháng trở với vận động thay đổi do đó cơ chịu lực tải tối đa qua toàn bộ TVĐ.
Ích lợi của bài tập đẳng động:

• Cơ chịu lực tải tố đa suốt tầm vận động
• Kháng trở không vượt quá mức chịu đựng của bệnh nhân
• Dụng cụ đẳng động thường được nối với máy tính và có thể ghi và lưu các dữ liệu để so sánh sau các buổi tập một cách khách quan.

Bất lợi của bài tập đẳng động:

• Dụng cụ tập đẳng động thường lớn, phức tạp, đắt tiền và do đó chỉ được sử dụng ở những trung tâm PHCN lớn.

   

Tập mạnh cơ duỗi gối bằng dụng cụ


Tập cơ gập gối bằng dụng cụ              

Tập đẳng động cơ xoay vai
3.Bài tập kéo dãn
– Là những bài tập nhằm mục đích kéo dãn các mô mềm bị co rút (cơ, gân, da và tổ chức dưới da, bao khớp).
– Chỉ định: các trường hợp hạn chế tầm vận động khớp do sự rút ngắn mô mềm (cơ, tổ chức liên kết, bao khớp và da), thường là hậu quả của bất động (do nằm lâu, bó bột, phẫu thuật) hoặc mất thăng bằng cơ, rối loạn trương lực cơ. Không kéo giãn khi mất tầm vận động do di lệch xương, khớp.
– Kỹ thuật:

• Các bài tập kéo dãn thường được thực hiện thụ động, trong đó cơ hoặc nhóm cơ bị kéo dãn không hoạt động. Cơ được đặt ở tư thế kéo căng, và vị trí này được giữ một thời gian bằng một lực bên ngoài. Đây được gọi là kéo dãn tĩnh.
• Lực kéo dãn có thể là bằng tay của người tập (kéo dãn bằng tay), dụng cụ (kéo dãn bằng dụng cụ), hoặc bản thân người bệnh (tự kéo dãn). Lực phải đủ để tạo sức căng lên các cấu trúc mô mềm nhưng không quá mạnh làm đau hoặc chấn thương các cấu trúc. Bệnh nhân phải có cảm giác kéo căng, nhưng không đau, trong tổ chức đang được kéo dãn.
• Thời gian giữ kéo dãn khoảng 20 đến 30 giây sau đó thư giãn rồi lập lại từ 10-20 lần/buổi tập.

– Nguyên tắc:

• Thư giãn cơ cần kéo dãn
• Không được thực hiện khi đau cấp
• Kéo dãn từng khớp một
• Không nên kéo dãn giật cục bởi vì không hiệu quả và có thể gây tổn thương thêm.

 
Kéo dãn bằng tay. 

Tự kéo dãn             

4. Bài tập sức bền tim phổi

Sức bền nghĩa là số lần một cơ có thể co ở mức tối đa trước khi bị mỏi mệt. Có hai loại sức bền, sức bền cơ và sức bền chung toàn bộ cơ thể. Sức bền cơ là khả năng cơ co và tạo nên sức căng trong một thời gian kéo dài. Sức bền chung do tập luyện sức khỏe tim phổi cho phép cơ thể cung cấp đủ oxy và chất dinh dưỡng đến các cơ và cho phép cơ hoạt động lập lại trong một thời gian dài.
Những bài tập sức bền tim phổi là các bài tập cường độ thấp, lập lại nhiều lần ở các nhóm cơ lớn. Những bài tập này gia tăng khả năng bệnh nhân thực hiện các hoạt động hàng ngày và chịu đựng các hoạt động kéo dài, như đi bộ, leo cầu thang.
Dạng bài tập sức bền tim mạch thường sử dụng là tập nhịp điệu (aerobic). Bài tập aerobic bao gồm tập mạnh cơ và sức bền tim mạch. Sử dụng nguyên lý quá tải, các nhóm cơ lớn (tay và chân) được tập theo nhịp điệu và liên tục để tăng dần sự tiêu thụ oxy. Các bài tập aerobic có thể bao gồm đạp xe, đi, bơi, bài tập dưới nước. Tất cả các bài tập aerobic cần phải có kiểm soát và tăng dần, có các giai đoạn khởi động và làm nguội. Cường độ tập aerobic được đo bởi nhịp tim hoặc mức gắng sức mà người tập cảm nhận.

Tập aerobic
Các ích lợi của bài tập aerobic trong một chương trình VĐTL gồm:

• Tăng sức bền
• Giảm nhịp tim lúc nghỉ và lúc gắng sức dưới tối đa,
• Giảm huyết áp
• Tăng lưu lượng máu đến chi và cơ quan, tăng lưu lượng mạch vành
• Tăng nồng độ cortisol máu
• Tăng HDL lipoproteins và giảm LDL lipoproteins và triglycerides
• Phòng ngừa đái tháo đường typ II
• Có thể giúp kiểm soát cân nặng

Cường độ tập luyện của tập sức bền tốt nhất là dựa vào nhịp tim đích. Một nhịp tim từ 60% đến 85% nhịp tim tối đa được xem như là tối ưu để rèn luyện. Nếu không thực hiện thử nghiệm gắng sức, có thể tính nhịp tim tối đa bằng công thức:
Nhịp tim tối đa = 220 – tuổi của người bệnh.
Ví dụ: bệnh nhân 60 tuổi. Nhịp tim tối đa = 220-60= 180
Nhịp tim đích: vd 70%x180 = 126 nhịp/phút
Những người khỏe mạnh không cần theo dõi nhịp tim. Thay vì vậy, họ có thể điều chỉnh cường độ gắng sức đến nhịp có thể nói được: trong lúc đang làm việc nặng nhưng vẫn có thể nói với người bạn mà không có cảm giác khó thở.
5. Vận động trị liệu chức năng
Tập luyện chức năng và tập luyện chuyên biệt là các thuật ngữ được sử dụng để mô tả một chương trình VĐTL được thiết kế để cải thiện một chức năng hoặc kỹ năng chuyên biệt. Mặc dù bệnh nhân gia tăng sức mạnh, công, sức bền trong một chương trình tập luyện, những yếu tố này có thể không nhất thiết cải thiện khả năng hoạt động của chức năng, công việc hoặc thể thao mà người đó mong muốn. Do đó, cần phải thiết kế một chương trình tập luyện chuyên biệt bao gồm sử dụng lập lại một phần hoặc toàn bộ các vận động phù hợp với hoạt động mong muốn của người bệnh. Tập luyện không phù hợp có thể làm bệnh nhân bị tái chấn thương hoặc chấn thương thêm.
– Các bài tập theo mức độ chức năng:
+ Tập ở tư thế nằm:
Tập lăn nghiêng, trồi lên trụt xuống, chuyển tư thế nằm sang ngồi.
+ Tập ở tư thế ngồi:
Tập thăng bằng ở tư thế ngồi, xoay thân, tập đạp xe
+ Tập ở tư thế đứng:
Tập đứng ở thanh song: tăng sức chịu trọng lượng cơ thể ở tư thế đúng, kiểm soát khung chậu, thăng bằng
Tập thăng bằng bằng ván thăng bằng
Tập đi trong thanh song song, di chuyển có hoặc không có dụng cụ, tập đi ở các địa hình khác nhau như lên dốc, cầu thang…
Tập đi ở thanh song song
+ Hoạt động trị liệu: tập phục hồi và phát triển trở lại tư duy, sự khéo léo của bàn tay và tập cho người bệnh sử dụng lại các dụng cụ tay chân giả, dụng cụ chỉnh hình, hoặc dụng cụ trợ giúp nhằm đạt sự độc lập tối đa của người bệnh.

Hoạt động trị liệu
+ Các bài tập chuyên biệt theo nghề nghiệp hoặc môn thể thao
Các hoạt động chuyên biệt theo nghề nghiệp hoặc thể thao được đưa vào các giai đoạn sau của quá trình PHCN. Các hoạt động bao gồm các bài tập nhỏ giống các vận động hoặc kỹ thuật của nghề nghiệp/môn thể thao mong muốn của người bệnh để dần dần người bệnh tham gia trở lại nghề nghiệp/môn thể thao mà mình ưa thích.
III. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA TẬP VẬN ĐỘNG

• Mỗi bệnh nhân cần tập luyện cần có một chương trình riêng biệt sau khi đã được thăm khám lượng giá cẩn thận. Nếu cần có thể phải thực hiện những xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trước khi tập (X quang, xét nghiệm máu…).
• Tập sớm, liên tục, tăng tiến, bài tập phù hợp với bệnh trạng và sức khỏe chung. Chương trình tập luyện nên khởi đầu với các thành phần nhỏ của các vận động đầy đủ để đảm bảo rằng bệnh nhân có thể thực hiện được động tác. Khi người bệnh cải thiện, bài tập có thể được tăng tiến thành các vận động đầy đủ, phức tạp hơn.
• Tập luyện theo đúng quy trình ba giai đọan: khởi động (làm nóng) – tập luyện- làm nguội.
• Giải thích kỹ thuật tập rõ ràng, gọn, đủ cho bệnh nhân hiểu. Nếu cần có thể làm mẫu cho họ xem.
• Hãy đảm bảo rằng sự an toàn của người bệnh tập đúng kỹ thuật và đúng mức. Khi tập phải quan sát tình trạng người bệnh để tránh tập quá sức chịu đựng của họ. Khi tập có thể gây đau nhưng đau trong mức chịu đựng của người bệnh, không gây đau quá mức. Phải theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân trước, trong và sau tập để điều chỉnh mức tập và bài tập. Ngưng hoặc giảm cường độ tập khi xuất hiện những triệu chứng không mong muốn (tại chổ, toàn thân).
• Luôn động viên, khuyến khích người bệnh trong lúc tập luyện.

Cần đánh giá lại định kỳ để có những thay đổi cần thiết trong chương trình chế độ tập luyện.