Đái tháo đường biến chứng bệnh võng mạc

Khuyến cáo

Kiểm soát tốt đường huyết sẽ giảm nguy cơ hay làm chậm tiến triển bệnh võng mạc.

Kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ và chậm tiến triển bệnh võng mạc.

Tầm soát

Bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và khám mắt tổng quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt trong vòng 5 năm sau khi khởi phát Đái tháo đường.

DƯỢC LÂM SÀNG

Bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 2 nên cần khám mắt ban đầu bằng cách làm giãn con người và khám mắt tổng quát bởi bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên viên đo mắt ngay sau khi được chẩn đoán bị Đái tháo đường.

Nếu không phát hiện được biến chứng võng mạc sau một hoặc vài lần khám thì nên khám mắt mỗi 2 năm là rất cần thiết. Nếu xuất hiện biến chứng võng mạc do Đái tháo đường thì bác sĩ chuyên khoa mắt cần kiểm tra mắt bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 và 2 hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa ảnh hưởng thị lực thì cần kiểm tra khám mắt thường xuyên.

Hình ảnh chất lượng cao về đáy mắt có thể phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng của biến chứng võng mạc do Đái tháo đường. Diễn giải hình ảnh thu được nên được thực hiện bởi chuyên gia mắt. Trong khi chụp ảnh võng mạc như một cách để kiểm tra biến chứng võng mạc nhưng nó vẫn không được xem là cách để khám mắt tổng quát – chụp ảnh võng mạc nên được thực hiện ít nhất ngay từ ban đầu hoặc tại thời điểm theo khuyến cáo của các chuyên gia về mắt.

Phụ nữ đang mắc bệnh Đái tháo đường có ý định hoặc đang mang thai nên kiểm tra mắt tổng quát và cần được tư vấn về những nguy cơ có thể gây ra hoặc làm tiến triển nặng thêm bệnh võng mạc do Đái tháo đường. Khám mắt cần được thực hiện trong đầu thai kỳ và suốt cả thời gian mang thai cũng như 1 năm sau sinh.

Điều trị

Nhanh chóng đưa bệnh nhân bị phù hoàng điểm với bất kỳ mức độ nào hay bệnh võng mạc không tăng sinh do Đái tháo đường hoặc bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường nghiêm trọng đến chuyên gia mắt có kinh nghiệm trong điều trị và kiểm soát biến chứng võng mạc do Đái tháo đường.

Phương pháp điều trị bằng laze ngưng kết quang học (Laser photocoagulation) được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường, phù hoàng điểm nghiêm trọng và trong một số trường hợp bị bệnh võng mạc không tăng sinh do Đái tháo đường nặng.

Thuốc chống yếu tố tăng trưởng nội mô mạch được chỉ định khi bị phù điểm vàng do ĐTĐ.

Aspirin không chống chỉ định khi điều trị các bệnh tim mạch ở người có biến chứng võng mạc vì aspirin không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc.

Biến chứng võng mạc trong Đái tháo đường là một biến chứng mạch máu điển hình gặp ở cả Đái tháo đường typ 1 và 2, thường liên quan mật thiết tới thời gian bị bệnh. Nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù ở những người từ 20 – 74 tuổi. Bệnh tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể và những rối loạn về mắt khác thường xuất hiện sớm và phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị Đái tháo đường.

Trong quá trình bị bệnh, các yếu tố làm tăng nguy cơ hay gây ra biến chứng võng mạc bao gồm tăng glucose máu mạn tính, bệnh thận và THA. Việc tăng cường kiểm soát bệnh để đạt được đường huyết gần mức bình thường được thực hiện trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên nhằm ngăn chặn và/hoặc làm chậm lại sự hình thành hay tiến triển biến chứng võng mạc do Đái tháo đường. Huyết áp thấp được chứng minh có khả năng làm giảm tiến triển bệnh võng mạc, mặc dù kiểm soát huyết áp mục tiêu chặt chẽ (huyết áp tâm thu < 120mmHg) cũng không mang lại thêm được lợi ích nào. Nhiều trường hợp và có 1 nghiên cứu có kiểm soát cho thấy bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 khi mang thai sẽ làm trầm trọng thêm bệnh võng mạc và phương pháp Laser quang đông có thể làm giảm thiểu nguy cơ trên.

Tầm soát

Tác dụng phòng bệnh của liệu pháp và vấn đề thực tế nhiều bệnh nhân bị bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường hoặc phù hoàng điểm mà không có triệu chứng nào đặt ra sự cần thiết của nhiều biện pháp hỗ trợ hiệu quả hơn nữa trong chương trình tầm soát để phát hiện ra bệnh võng mạc do Đái tháo đường gây nên. Bởi vì việc kiểm ra biến chứng võng mạc chỉ được bắt đầu thực hiện ít nhất sau 5 năm kể từ khi bị tăng đường huyết nên bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 cần kiểm tra độ giãn con ngươi và kiểm tra mắt trong vòng 5 năm ngay sau khi được chẩn đoán mắc bệnh Đái tháo đường (48). Riêng bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 2 do phải mất nhiều năm mới chẩn đoán được bị Đái tháo đường cũng như các nguy cơ biến chứng nghiêm trọng trên võng mạc thường gặp ngay lúc đã chẩn đoán mắc bệnh, do đó cần kiểm tra độ giãn con ngươi và kiểm tra mắt trong thời gian sớm nhất kể từ khi phát hiện bị Đái tháo đường. Việc kiểm tra mắt nên được thực hiện bởi các chuyên gia nhãn khoa giàu kinh nghiệm và chuyên môn trong chẩn đoàn biến chứng võng mạc trong Đái tháo đường. Các xét nghiệm tiếp theo trên bệnh nhân bị Đái tháo đường typ 1 và 2 thường đường thực hiện hàng năm. Xét nghiệm mỗi 2 năm có thể tiết kiệm chi phí hơn sau khi kết quả kiểm tra mắt là bình thường và ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 đã kiểm soát đường huyết tốt vì không có nguy cơ tiến triển nặng thêm bệnh võng mạc trong khoảng thời gian 3 năm sau khi các xét nghiệm đều cho kết quả bình thường. Thông thường việc xét nghiệm sẽ được yêu cầu thực hiện thường xuyên hơn nếu biến chứng trên võng mạc ngày càng tiến triển nặng hơn.

Hình ảnh võng mạc được kiểm tra từ xa bởi các nhà chuyên môn có khả năng thực hiện ở những vùng mà các chuyên gia không phải lúc nào cũng có mặt nhanh chóng để đọc kết quả xét nghiệm, do đó cũng giúp tăng hiệu quả và giảm chi phí so với khi dùng các phương pháp kiểm tra phức tạp hơn. Tuy nhiên việc kiểm tra thực hiện bởi chuyên viên vẫn rất cần thiết trong trường hợp hình ảnh võng mạc bị lỗi hoặc cần thực hiện các xét nghiệm tiếp theo sau khi phát hiện được các bất thường trên mắt. Bên cạnh đó, hình ảnh võng mạc cũng không thể thay thế hoàn toàn việc kiểm tra toàn diện chức năng mắt, thường thì nó được sử dụng từ lúc đầu hoặc khi bác sĩ cần xem qua sau này. Các kết quả kiểm tra mắt nên được giữ lại và gửi tham khảo ý kiến các chuyên gia y tế.

Điều trị

Một trong những động lực để sàng lọc bệnh võng mạc do Đái tháo đường là sự hiệu quả lâu dài của phương pháp phẫu thuật bằng laze ngưng kết quang học nhằm ngăn ngừa mất thị lực. Đã có 2 nhóm thử nghiệm lớn: nghiên cứu bệnh võng mạc do Đái tháo đường (DRS) trên bệnh nhân mắc bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường và nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do Đái tháo đường ở bệnh nhân bị phù hoàng điểm (ETDRS) đã đưa ra nhiều bằng chứng cho thấy các lợi ích điều trị của phương pháp phẫu thuật bằng laze ngưng kết quang học. Theo DRS, phương pháp phẫu thuật quang đông toàn võng

DƯỢC LÂM SÀNG

mạc (panretinal photocoagulation surgery) cắt giảm được nguy cơ mất thị lực trầm trọng khi bị phù hoàng điểm từ 15,9% (khi chưa điều trị) giảm còn 6.4% (khi đã điều trị) với tỷ số nguy cơ lợi ích cao nhất ở những người có bệnh nền trước đó (tân sinh mạch đĩa thị hoặc xuất huyết dịch kính). Theo ETDRS (53) cho thấy nhiều lợi ích khi dùng phẫu thuật quang đông điều trị phù hoàng điểm, nhất là ở những người đã có thể trạng lâm sàng nặng, với giảm nhìn đôi tại góc nhìn (ví dụ từ 20/50 đến 20/100), từ 20% ở người chưa điều trị giảm còn 8% sau khi được điều trị. ETDRS còn chứng minh được lợi ích của phương pháp trên bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường và đối với các bệnh nhân khởi phát già hơn bị bệnh võng mạc không tăng sinh do Đái tháo đường nặng hoặc bị bệnh võng mạc tăng sinh do Đái tháo đường có nguy cơ thấp.

Phương pháp phẫu thuật quang đông qua 2 nhóm nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả giảm nguy cơ mất thị lực nhưng hầu như không có khả năng đảo ngược thị lực khi đã giảm sút. Tái tổ hợp đơn dòng kháng thể trung hòa VEG cải thiện thị lực và có thể thay thế phương pháp phẫu thuật quang đông để điều trị phù hoàng điểm. Ngoài ra gần đây người ta còn áp dụng phương pháp điều trị bệnh võng mạc bằng truyền tĩnh mạch liên tục fluocinolone hoặc thuốc fenofibrate để phòng ngừa bệnh