Điều trị cấp cứu sốc dengue (sốt dengue độ 3-4)

Sốc dengue là một cấp cứu nội khoa, cần được điều trị tích cực, sớm và khẩn trương. Biện pháp hàng đầu là bổ sung tức khắc dịch, điện giải hoặc huyết tương thật nhanh chóng. Mọi bệnh nhân có biểu hiện tiền sốc đều được triển khai điều trị như một sốc dengue. Bệnh nhân cần được đặt trong buồng điều trị tích cực, theo dõi 24 trên 24 giờ.

Một số kỹ thuật và xét nghiệm cần triển khai ngay

• Đặt ngay dây truyền tĩnh mạch và truyền dịch tức khắc với tốc độ tuỳ thuộc vào huyết áp và hematocrit: tạm dùng loại dịch thể có sẵn ở khoa, sau đó thay đổi theo yêu cầu; nếu tĩnh mạch ngoại vi khó tìm, nên chọc ngay tĩnh mạch dưới đòn, không nên mất nhiều thời gian tìm tĩnh mạch ở tứ chi.
• Đếm mạch, đo huyết áp: 30 phút một lần cho tới khi tối đa đạt 80 thì giãn khoảng cách.
• Lấy nhiệt độ 3 giờ một lần.
• Chọc tĩnh mạch dưới đòn, luồn catête để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và truyền dịch thể khi cần thiết.
• Đặt vòi đái với bệnh nhân nam để đo lượng nước tiểu / 24 giờ; hoặc đặt thông bàng quang với bệnh nhân nam và nữ để đo lượng nước tiểu/giờ sẽ giúp đánh giá tiên lượng sốc chính xác và kịp thời hơn, nhưng phải đảm bảo vô trùng.
• Chuẩn bị bình oxy cho bệnh, nhân thở.
• Lấy máu làm những xét nghiệm: tiểu cầu, hematocrit, thời gian chảy máu, điện giải đồ, kiềm toan, urê máu, nhóm máu.
• Theo dõi bệnh nhân bằng monitoring đầu giường.
• Ghi điện tim.
• Sau đó, làm lần lượt những xét nghiệm khác: rối loạn đông máu, chức năng gan, thận, Xquang phổi – tim, v.v…

Bù cấp tốc số lượng dịch đã mất

Nếu là Sốt xuất huyết độ 3 (sốc nông):

• Dùng NaCl 9‰ (hoặc Ringer lactat): 1/2 hoặc 1/3; cộng với Glucose 5%: 1/2 hoặc 2/3

Truyền tĩnh mạch nhanh với liều lượng trung bình 10-20ml/1kg/giờ đầu.

• Trường hợp có nhiễm toan: dùng 3/4 là hỗn hợp mặn + ngọt đẳng trương (NaCl 9%c + glucose 5%), cộng với 1/4 là dung dịch Nabicarbonat đẳng trương.

Nếu là Sốt xuất huyết độ 3 kéo dài (sốc nông kéo dài) hoặc nếu là Sốt xuất huyết độ 4 (sốc sâu với HA = 0, mạch khó đếm);

Truyền nhanh hơn trung bình với tốc độ 30ml/kg/giờ đầu; nếu không đỡ vẫn sốc và HCT vẫn cao có thể dùng thêm dịch keo: huyết tương albumin 5% hay dextran 40 truyền nhanh hoặc bơm trực tiếp với tốc độ 10-20ml/kg/giờ (ít khi cần dùng quá tổng liều 20-30 mL/kg với huyết tương hoặc 10-15ml/kg với dextran); nếu HCT đã tụt nhưng vẫn sốc, cần xem khả năng xuất huyết phủ tạng để truyền máu.

Lưu ý: mặc dù dextran có một số tác dụng phụ không nên dùng với Sốt xuất huyết độ 1 – 2, nhưng với Sốt xuất huyết độ 3-4 nhất là với Sốt xuất huyết độ 4 (sốc sầu) thì bằng mọi giá cần sử dụng những dịch thể có tác dụng bù dịch hiệu lực.

Điều chỉnh liều lượng và tốc độ truyền dịch

• Dựa vào huyết áp ngoại vi, huyết áp tĩnh mạch trung tâm. và HCT..
• Nếu bù đủ dịch mà sốc vẫn kéo dài + HATMTT vẫn thấp: nên sử dụng thêm huyết tương hoặc dextran.
• Nếu bù đủ dịch mà vẫn sốc + HATMTT đã đạt 8cm nước trở lên: có chỉ định dùng thêm dopamin (thông thường dopamin được chỉ định khi sốc đã kéo dài quá 24 giờ, dùng liều khởi đầu l,5mcg – 5mcg/lkg/phút rỏ giọt tĩnh mạch trong NaCI 9%o).
• Nếu bù đã đủ dịch + hematocrit đã xuống + HATMTT đã bình thường mà vẫn sốc: cần kiểm tra bệnh nhân xem có xuất huyết phủ tạng không để xử trí kịp thời (xem da và niêm mạc, đếm mạch, khám bụng, xét nghiệm hồng cầu, huyết cầu tố, v.v…).

Thời gian truyền dịch tốc độ nhanh đến khi nào?

• Khi sốc còn tiếp diễn, truyền dịch nhanh với tốc độ 10-20ml/kg/giờ tới khi có dấu hiệu sốc bắt đầu phục hồi thì giảm dần tốc độ.

Những dấu hiệu sốc bắt đầu phục hồi:

• Đầu chi ấm lên, môi hồng lại.
• Mạch quay đếm được, tần số giảm xuống 100 và thấp hơn.
• HA ngoại vi tối đa đạt 80 mmHg, khoảng cách giữa HA tôi đa và tối thiểu > 20.
• Lượng nước tiểu đạt> 20ml/l giờ.
• Hematocrit giảm dần về bình thường.
• HATMTT: bình thường.

Ngoài ra cần giảm tốc độ hoặc ngừng truyền khi có dấu hiệu đe doạ phù phổi cấp_, tuỳ tình hình cụ thể.

Tiếp tục truyền duy trì

Từ khi sốc bắt đầu phục hồi, giảm dần tốc độ truyền và tiếp tục truyền duy trì thể tích tuần hoàn:

• Khi huyết áp ngoại vi lên 80 mmHg, nước tiểu đạt > 20ml/l giờ: giảm dần tốc độ truyền xuống 5ml/kg/giờ, rồi 3ml/kg/giờ; khi HA và mạch đạt chỉ số bình thường thì giảm tốc độ xuống bình thường: 20-30 giọt/phút để truyền duy trì, dùng hỗn hợp 1/2 là NaCl 9%0 (hoặc Ringer lactat) và 1/2 glucose 5%.
• Thường phải tiếp tục truyền duy trì thêm 24-48 giờ, kể từ khi sốc bắt đầu phục hồi; khi hematocrit xuống tới khoảng 40% và bệnh nhân đã muốn ăn, có thể đình chỉ truyền.

• Sau khi ngừng truyền: tiếp tục theo dõi hematocrit, nếu hematocrit tiếp tục tụt nhưng mạch vẫn rõ, huyết áp tốt, đái được, thì cần đề phòng một quá trình tái hấp thu huyết tương trở lại lòng mạch có thể gây tăng thể tích, phù phổi cấp, suy tim, do đó sau khi ngừng truyền phải theo dõi những dấu hiệu đe doạ phù phổi cấp (thở khó, ran hai nền phổi, gan to ra, tĩnh mạch cổ nổi, v.v…) để kịp thời xử trí. Phù phổi cấp có thể gặp sau khi sốc đã phục hồi ở giai đoạn tái hấp thu huyết tương (HCT đã xuống thấp nhưng HA, mạch ổn định). Cần ngừng truyền, cho thở O₂ và thuốc lợi niệu.

Điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan

• Khi sốc kéo dài thường xảy ra giảm Na huyết và toan chuyển hoá thường xuất hiện: do đó cần kiểm tra điện giải, dự trữ kiềm và pH máu. – Nếu giảm Na huyết: cần tăng lượng NaCl 9%0 và giảm lượng glucose 5% (dùng 2/3 NaCl 9‰ + 1/3 glucose 5%).
• Nếu có toan huyết: điều chỉnh sớm bằng Na bicarbonat sẽ phục hồi được (xem 9.3.2.1).
• Không nên dùng vitamin c cho bệnh nhân sốc dengue (sốt xuất huyết độ 3-4) nhất là trong sốc kéo dài đe doạ nhiễm toan.

Xử trí xuất huyết do đông máu rải rác nội mạch.

• Truyền máu. Đông máu rải rác nội mạch có thể xuất hiện ở 80% bệnh nhân sốc dengue, nhất là trường hợp sốc kéo dài; khoảng 1/3 số trường hợp sốc dengue, chủ yếu là sốc kéo dài, có biến chứng xuất huyết phủ tạng, phổ biến ở đường tiêu hoá, nguyên nhân do đông máu rải rác nội mạch: trường hợp này có chỉ định dùng máu tươi cùng nhóm, nhưng với điều kiện hematocrit không cao; nếu hematocrit cao có thể truyền huyết tương tươi cùng với/ hoặc truyền tiểu cầu; không có chỉ định canxi chlorua, vitamin Heparin có thể chỉ định trong một vài trường hợp nhưng phải rất thận trọng và chỉ định rất sớm từ giai đoạn I tức là giai đoạn “tăng đông”, tiếc rằng giai đoạn này thường bị bỏ qua, chưa có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng; sang giai đoạn II là giai đoạn bắt đầu “giảm đông” nhưng còn “tăng đông tiềm tàng”: xuất huyết đã xuất hiện, heparin liệu pháp phải được cân nhắc vì quá trình giảm đông đã bắt đầu; tới giai đoạn III là giai đoạn ”giảm đông” kết hợp với “tiêu fibrin”, giai đoạn này thường xuyên có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng và không được chỉ định heparin. Trên thực tế, ở bệnh nhân sốc dengue, khi đã có xuất huyết phủ tạng do đông máu rải rác nội mạch thì quá trình này đã chuyển sang giai đoạn II – III (giảm đông), do đó áp dụng heparin liệu pháp lúc này là chậm, lại có nguy cơ biến chứng. Tốt nhất với xuất huyết do đông máu rải rác nội mạch vẫn là truyền máu tươi cùng nhóm. Thông thường, nếu bổ sung dịch thể từ sớm và điều chỉnh nhiễm toan từ sớm bằng Nabicarbonat sẽ giúp giải quyết được nhiễm toan và ngăn ngừa được đông máu rải rác nội mạch. Thông thường, ở bệnh nhân sốc dengue có cô máu với hematocrit cao: khó phát hiện xuất huyết phủ tạng khi bệnh nhân không nôn ra máu, không ỉa ra máu; nếu hematocrit đã xuống bình thường (như từ 50% xuống 40%), bệnh nhân đã được bổ sung nhiều dịch mà vẫn tiếp tục sốc, có thể nghĩ tới xuất huyết phủ tạng. Với mọi bệnh nhân sốc dengue, cần làm sớm những xét nghiệm về đông máu rải rác nội mạch.

An thần, hạ sốt cao:

Như với Sốt xuất huyết độ 1-2. cần lưu ý: một số bệnh nhân sốc dengue cũng vật vã, nhưng do nguyên nhân chủ yếu là thiếu máu, thiếu oxy ở não. Vì thế, với những trường hợp này bromua, seduxen chỉ có tác dụng một phần; cơ bản phải bù dịch thể, nâng huyết áp, cải thiện huyết động ở não và cho bệnh nhân thở oxy.

Oxy liệu pháp:

Cần dùng cho mọi bệnh nhân sốc dengue, cho thở 3-5 l/phút và ngắt quãng.

Săn sóc theo dõi bệnh nhân sốc dengue (sốt xuất huyết độ 3-4)

• Cần có y tá túc trực trong suốt quá trình truyền dịch để:

Phát hiện và xử trí kịp thời “sốc” huyết thanh nếu xảy ra.

Đếm mạch, đo huyết áp ngoại vi, lấy nhiệt độ, đếm nhịp thở: 15-30 phút một lần tuỳ theo sốc nông hay sâu.

Đo lượng nước tiểu/giờ và ngày, đo HATMTT/giờ.

Xét nghiệm hematocrit 3 giờ/lần trong 6-12 giờ đầu, sau đó tuỳ theo tình hình diễn biến mà ấn định.

Hút đờm dãi nếu bệnh nhân thở khò khè ùn tắc.

Nếu bệnh nhân nôn ra máu, ỉa ra máu: báo cáo bác sĩ.

Nếu bệnh nhân bụng chướng gây khó thở: đặt ống thông dạ dày hoặc đại tràng theo y lệnh.

Sau mỗi lần nôn: cho súc miệng sạch.

Điều chỉnh tốc độ truyền theo lệnh của bác sĩ.

Ghi điện tim ngày đầu của sốc, khi sốc kéo dài.

Làm những xét nghiệm: điện giải, dự trữ kiềm, pH máu, đường huyết, những xét nghiệm về đông máu rải rác nội mạch (tiểu cầu, thời gian prothrombin, fibrinogen, Von Kaula, thời gian thromboplastin, PDF – chất thoái giáng fibrin), urê máu và urê niệu, creatinin, men chuyển amin – SGOT, SGPT…

• Bác sĩ định kỳ thăm khám bệnh nhân (1-2 giờ một lần), đánh giá diễn biến lâm sàng và các chỉ số huyết áp ngoại vi, HATMTT, hematocrit, lượng nước tiểu/giờ nhằm mục đích: điều chỉnh tốc độ và Lượng truyền, xác định sốc đã bắt đầu phục hồi chưa hay vẫn kéo dài, phát hiện sớm những dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn đe doạ phù phổi cấp, hoặc khả năng xuất huyết phủ tạng.

Sau khi bệnh nhân ra khỏi sốc: tiếp tục theo dõi mạch, hematocrit, huyết áp, nhịp thở, ý thức bệnh nhân để phát hiện kịp thời trường hợp bệnh nhân vào sốc lần thứ hai, hoặc tình trạng tái hấp thu huyết tương trở lại lòng mạch.

• Phát hiện và xử trí kịp thời “sốc” huyết thanh: đây là một phản ứng của cơ thể trước chất gây nhiệt có trong dịch truyền, chai dịch và- bộ dây, chất này gây hoạt hoá bạch cầu đơn nhân to làm tăng tiết interleukin 1 và PgE2, do đó nhiệt tăng lên; bệnh nhân sốc dengue dễ bị sốc huyết thanh vì trong cơ thể cũng đang có nhiều interleukin và lại thường sử dụng một lượng dịch truyền lớn nên khả năng gặp chất gây nhiệt cũng nhiều hơn.
• Một số kinh nghiệm săn sóc khác:

Không di chuyển bệnh nhân đang sốc.

hạn chế việc lấy máu từ tĩnh mạch to như bẹn, đùi vì máu sẽ khó cầm.

Để đảm bảo truyền nhanh: dùng kim to, chọn tĩnh mạch lớn, bất động tốt để tránh tụt kim.

Trước khi truyền máu cần để chai máu bớt lạnh, có thể để ra ngoài tủ lạnh hoặc ngâm nước ấm 35-37^o trong 15-30 phút, không ngâm nước quá nóng dễ vỡ hồng cầu; không truyền máu quá lạnh với số lượng nhiều và nhanh có thể gây rung tâm thất.

Không chọc tháo dịch màng phổi, màng bụng, trừ trường hợp đặc biệt đã gây gánh nặng cho tim và suy hô hấp.