Hướng dẫn chuẩn đoán tổn thương định khu vỏ não

1.CƠ SỞ CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU
– Hệ thần kinh có đặc điểm giải phẫu chức năng đặc trưng là sự biệt hóa rất cao. Mỗi một vùng giải phẫu của hệ thần kinh khi bị tổn thương sẽ xuất hiện những rối lọan chức năng trên lâm sàng biểu hiện là những hội chứng hoặc triệu chứng nhất định, căn cứ vào đó, với kỹ năng thăm khám lâm sàng điêu luyện, với kiến thức tổng hợp, với tư duy lâm sàng nhậy bén và sắc sảo các chuyên gia sẽ suy luận ngược lại và xác định được vị trí vùng tổn thương. Phương pháp luận đó được gọi là “Chẩn đoán định khu” .
– Chẩn đoán định khu là môn khoa học về phương pháp xác định vùng tổn thương trong hệ thần kinh. Đây là phương pháp tiếp cận chẩn đoán xác định vị trí ổ bệnh lý chứ không phải xác định những trung tâm chức năng sinh lý. Chẩn đóan định khu là công việc rất đặc trưng trong tư duy lâm sàng thần kinh. Dựa trên cơ sở kiến thức giải phẫu, sinh lý, căn cứ vào các triệu chứng và hội chứng trên lâm sàng và các kết quả chẩn đoán bổ trợ, trong đa số trường hợp, có thể chẩn đoán vị trí ổ tổn thương chính xác tới vài milimet (Đặng Đình Huấn).
– Trên lâm sàng, chẩn đoán định khu có vai trò rất to lớn như sau:
+ Là cơ sở để các bác sĩ cho chỉ định các phương pháp chẩn đoán bổ trợ được chính xác, nhất là chỉ định các vị trí cần được khaỏp sát bằng chẩn đoán hình ảnh.
+ Dựa vào chẩn đoán định khu tổn thương mà các nhà ngoại khoa thần kinh có thể lập kế hoạch cho chương trình phẫu thuật một bệnh nhất định của mình.
+ Góp phần xác định được phần nào bản chất của một quá trình bệnh lý.
+ Giúp các nhà lâm sàng có thể tiên lượng được tiến triển của bệnh…
– Một chẩn đoán chuyên ngành thần kinh không thể không có phần chẩn đoán định khu.
2.CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VỎ NÃO


2.1. Đặc điểm giải phẫu vỏ não
– Các thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương.
– Các khe, rãnh bề mặt phân chia các thùy não: rãnh Rolando, khe Sylvius, khe đỉnh chẩm.
2.2. Sự phân chia các hồi não
2.2.1. Mặt ngoài bán cầu
– Các hồi não thùy trán
+ Hồi trán lên
+ Hồi trán trên (hồi trán 1)
+ Hồi trán giữa (hồi trán 2)
+ Hồi trán dưới (hồi trán 3)  
 – Các hồi não thùy đỉnh
+ Hồi đỉnh lên
+ Tiểu thùy đỉnh trên
+ Tiểu thùy đỉnh dưới (chia thành hai hồi: hồi trên bờ nằm trước và hồi góc nằm sau sát thùy chẩm).
– Thùy thái dương
+ Hồi thái dương 1 (trên), thái dương 2 (giữa) và thái dương 3 (dưới).
2.2.2. Mặt trong bán cầu
– Các khe, rãnh: khe đỉnh chẩm, khe cựa nằm ở thùy chẩm.
– Các hồi não: trên khe cựa là hồi chêm và dưới nó là hồi lưỡi. Phần dưới thùy thái dương có móc hồi hải mã (uncus gyri hyppocampi hay parahyppocampus).
3. ĐỊNH KHU TỔN THƯƠNG VỎ NÃO
3.1.Tổn thương thùy trán
3.1.1. Triệu chứng chung
– Mất phối thùy trán, nặng có thể gây mất đứng, mất đi.
– Phản xạ nắm dương tính.
– Rối loạn tâm thần
3.1.2. Tổn thương hồi trước trung tâm (gyrus praecentralis) còn gọi là hồi trán 1 (có hai triệu chứng đặc trưng):
– Tổn thương hủy hoại: liệt nửa người toàn thể (chân năng hơn tay nếu tổn thương phần trên, tay nặng hơn chân nếu tổn thương phần dưới hồi trán lên) hoặc từng phần chi thể bên đối diện. Trong trường hợp liệt từng phần, nếu chỉ liệt chân là do tổn thương 1/3 trên của hồi, chỉ liệt tay là do tổn thương 1/3 giữa của hồi và chỉ liệt 1/4 dưới mặt là do tổn thương 1/3 dưới của  hồi. Cũng có khi không liệt mà chỉ có tăng phản xạ gân xương.
– Tổn thương kích thích: co giật kiểu động kinh (có hể là cơn Bravais – Jackson) ở nửa người bên đối diện. Bệnh nhân bị co giật phần chi thể bị liệt, trong nhiều trường hợp co giật bắt đầu ở một chi sau đó chuyển sang các khu vực khác cùng bên theo trật tư như các trung tâm vận động được sắp đặt trên hồi. Người ta gọi sự lan truyền đó của co giật là hành trình Jackson.
3.1.3. Tổn thương hồi trán 2
– Tổn thương phần sau hồi trán II (trung tâm quy mắt quay đầu): gây các triệu chứng sau ở nửa người bên đối diện:
+ Tổn thương kích thích gây quay đầu – mắt (Déviation conjugeé) về phía đối diện với bán cầu tổn thương.
+ Tổn thương hủy hoại gây quay đầu mắt về phía bán cầu có ổ tổn thương.
– Tổn thương vùng giữa hồi trán III và hồi trán lên bán cầu trội gây mất viết.
3.1.4. Tổn thương hồi trán III bán cầu trội
Tổn thương phần sau của hồi trán III gây mất vận động ngôn ngữ (diện Broca).
3.2.Tổn thương thùy đỉnh
3.2.1. Triệu chứng chung khi tổn thương một trong hai bán cầu:
Mất nhận thức vật (tổn thương hồi sau trung tâm), mất nhận thức định khu bản thân, triệu chứng chi giả (pseudomelia).
3.2.2. Khi tổn thương thùy đỉnh bán cầu phải ở người thuận tay phải: mất nhân thức bệnh
3.2.3. Tổn thương hồi sau trung tâm (gyrus postcentralis) còn gọi là hồi đỉnh lên, có các triệu chứng sau ở nửa người bên đối diện:
– Tổn thương hủy hoại: giảm hoặc mất cảm giác ở một nửa người (cũng có khi chỉ ở một chi = monohypesthesia) bên đối diện.
– Tổn thương kích thích: các cơn dị cảm nửa người bên đối diện.
3.2.4. Tổn thương hồi trên bờ (phía sau – dưới thùy đỉnh bán cầu trội = diện 40) gây mất sử dụng động tác (apraxia).
3.2.5. Tổn thương hồi góc bán cầu trái ở người thuận tay phải: mất đọc.
3.3.Tổn thương thùy thái dương
3.3.1. Triệu chứng tổn thương chung:
            + Bán manh góc
+ Mất phối thùy thái dương (nặng ở thân)
+ Ảo khứu, ảo tính, ảo vị
+ Chóng mặt.
3.3.2. Tổn thương phần sau hồi thái dương trên (hồi thái dương I) bán cầu trội (diện 41, 42 hay vùng Wernike): gây mất ngôn ngữ giác quan (hay mất ngôn ngữ Wernike).
3.3.2. Tổn thương vùng sau hồi thái dương giữa và dưới (hồi thái dương II, III, diện 37):gây rối loạn ngôn ngữ  quên.
3.4.Tổn thương thùy chẩm
3.4.1. Tổn thương vùng trước thùy chẩm bán cấu trội (diện 19 và 39):  mất đọc.
3.4.2. Tổn thương hồi chêm, vùng khe cựa (Sulcus calcarinus):
Khi tổn thương gây những cơn rối loạn nhận thức thị giác kéo dài khỏang 5 -15 phút cụ thể như sau:
– Kích thích gây ám điểm (thường là ảo thị) thóang qua ở dạng đom đóm mắt, thấy sơ đồ pháo đài (Fortification à la Vauban), đốm lửa hình sao, ánh sáng lóa, điểm sáng sau đó là đám tối.
– Phá hủy gây bán manh (mất một phần thị trường) cùng tên hai bên phía đối diện với tổn thương. Nếu tổn thương vùng khe cựa gây bán manh góc (tổn thương diện 17), tổn thương góc trên gây bán manh dưới và ngược lại, tổn thương góc dưới gây bán manh trên.
– Mất nhận thức thị giác.