Kỹ thuật PNF: Các động tác cơ bản

Các kỹ thuật PNF nằm thúc đẩy vận động chức năng thông qua tạo thuận, ức chế, làm mạnh hoặc thư giãn các nhóm cơ (Adler  et al.,  2000). Những kỹ thuật này được thiết kế để thúc đẩy hoặc làm tăng các loại hoạt động cơ phối hợp với một mẫu vận động, tư thế, hoặc nhiệm vụ mong muốn . Một số kỹ thuật chú trọng co cơ đẳng trường để gia tăng sự ổn định ở một tư thế đã chọn, những kỹ thuật khác thúc đẩy vận động qua tầm vận động chức năng sử dụng co cơ đẳng trương.

1. Khởi đầu nhịp nhàng (rhythmic initiation)

– Là kỹ thuật chú ý vào cải thiện vận động bị suy giảm do các thiếu hụt trong khởi đầu vận động, điều hợp hoặc thư giãn.
– Kỹ thuật: áp dụng các vận động ban đầu thụ động, sau đó trợ giúp, sau đó chủ động hoặc kháng trở nhẹ. Vận động thụ động được sử dụng để khuyến khích thư giãn và hướng dẫn vận động (tránh kéo căng nhanh). Một khi đã thư giãn, yêu cầu bệnh nhân trợ giúp vận động. Sau đó tăng tiến dần theo khả năng người bệnh, sang chủ động hoàn toàn hoặc kháng trở nhẹ.
Kỹ thuật này có thể được sử dụng là một công cụ giáo dục người bệnh. Nó thường được sử dụng với các nhiệm vụ chức năng mức thấp như lăn. Các bệnh nhân tăng trương lực khó bắt đầu vận động chức năng rất phù hợp với kỹ thuật này.
– Ví dụ: động tác lăn. Bệnh nhân bắt đầu với nằm ngữa đầu quay về bên muốn lăn. Tay bên đó được đặt xa thân. Bệnh nhân được di chuyển thụ động sang nằm nghiêng sử dụng tiếp xúc bằng tay ở thân và chi trong khi yêu cầu người bệnh cảm nhận vận động. Sau đó KTV yêu cầu bệnh nhân trợ giúp vận động. Tiếp tục như vậy cho đến khi bệnh nhân có thể vận động độc lập hơn. Tiếp xúc bằng tay vẫn giữ nguyên, nhưng giảm dần trợ giúp. Khi thích hợp KTV có thể tạo kháng trở nhẹ lên thân và chi.

2. Xoay nhịp nhàng

– Xoay nhịp nhàng là sử dụng vận động thụ động theo mẫu xoay. Vận động chậm theo nhịp để thúc đẩy sự thư giãn và giảm trương lực cơ. Mục đích là làm giảm co cứng để cho phép vận động khớp thụ động hoặc chủ động dễ dàng hơn.
– KTV áp dụng các vận động xoay chậm theo trục dọc của chi thể. Hướng dẫn người bệnh thư giãn và để KTV thực hiện động tác mà không trợ giúp.
– Ví dụ: động tác xoay nửa thân dưới ở tư thế gập háng gối. KTV quỳ mặt hướng đến bệnh nhân và hai gối đặt cạnh hai bàn chân để giữ vững chân. Tiếp xúc bằng tay ở mặt ngoài gối hoặc đùi để dễ dàng kiểm soát. Thân mình của LTV di chuyển sang bên này rồi bên kia cùng một khối với phần dưới của người bệnh, làm hai gối bệnh nhân di chuyển nhịp nhàng sang hai bên, làm cho thân mình của bệnh nhân xoay theo.

3. Giữ- nghỉ vận động chủ động (hold relax active movement; replication)

– Gia tăng vận động chức năng bằng tạo thuận sự co cơ chủ vận ở tầm dài. Chỉ chú trọng đến một hướng của mẫu vận động.
– Ban đầu là co cơ đẳng trường có kháng cơ chủ vận ở tầm ngắn để tăng tính nhạy cảm thoi cơ. Sau khi đã đạt co cơ tối ưu, bệnh nhân được yêu cầu thư giãn. Sau đó KTV vận động chi thể thụ động đến vị trí kéo dài tăng dần theo đáp ứng của bệnh nhân.
Kéo căng nhanh có thể được sử dụng cùng lúc với yêu cầu bệnh nhân di chuyển theo mẫu chủ vận. Kháng trở nhẹ thường được sử dụng như là một thành phần tạo thuận nhưng không bắt buộc.
– Ví dụ: động tác đưa bả vai ra trước. Bệnh nhân nằm nghiêng, KTV quỳ đằng sau. Bả vai của bệnh nhân được di chuyển thụ động đến tư thế nâng ra trước và yêu cầu bệnh nhân giữ tư thế này trong khi KTV tạo kháng trở co cơ đẳng trường. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu thư giãn và di chuyển nhẹ bả vai ra sau. Bệnh nhân lại được yêu cầu đưa lên và di chuyển bả vai ra trước. Vận động này được thực hiện chủ động hoặc với kháng trở nhẹ. Sau đó bệnh nhân giữ vị trí cuối cùng, thư giãn, và di chuyển lại ra sau. Tiếp tục như vậy cho đến khi bệnh nhân đạt tầm lớn hơn của mẫu vận động

4. Giữ- nghỉ (hold relax)

– Mục đích của kỹ thuật này là tăng tầm vận động thụ động của khớp và giảm đau liên quan đến vận động. Thành phẩn chính là co cơ đẳng trường có kháng, hướng dẫn bằng lời, và kéo dãn thụ động hoặc chủ động.
– Bệnh nhân hoặc KTV di chuyển đoạn chi đến giới hạn vận động không đau. Bệnh nhân giữ tư thế này trong khi KTV kháng co cơ đẳng trường của nhóm cơ đối vận (cơ hạn chế vận động mong muốn). Hướng dẫn “giữ” khi KTV tăng dần mức kháng trở. Sau đó hướng dẫn bệnh nhân thư giãn từ từ. Khi có thể được, đoạn chi được di chuyển đến tầm lớn hơn (thụ động hoặc chủ động). Các bước trên được lập lại cho đến khi không còn cải thiện tầm vận động.
Một thay đổi so với phương pháp truyền thống là thay vì dùng cơ đối vận, cũng có thể sử dụng co cơ chủ vận đẳng trường, sau đó tiến đến tầm lớn hơn với vận động chủ động hoặc thụ động (Prentice,  2001).
– Ví dụ: tăng gấp háng kèm duỗi gối khi nâng thẳng chân. Nếu gập háng với gối duỗi bị hạn chế (cơ chủ vận), có thể là do các cơ duỗi háng hay hamstrings là các cơ làm hạn chế (đối vận). Bệnh nhân nằm tư thế gập gối háng, thực hiện nâng thẳng chân chủ động hoặc thụ động. Yêu cầu bệnh nhân co cơ đẳng trường cơ duỗi háng (hamstring), hoặc cơ gấp háng (thắt lưng chậu) (mệnh lệnh “giữ”). Sau khi giữ tối thiểu 5 giây, bệnh nhân được yêu cầu thư giãn và kháng trở từ từ giảm đi. Sau đó cố gắng tăng thêm tầm gập háng bằng vận động chủ động hoặc thụ động.

Hình: Hold-relax hoặc Contrach relax, a: ĐIều trị trực tiếp các cơ duỗi và khép vai bị rút ngắn;
b: Điều trị gián tiếp các cơ duỗi và khép vai bị rút ngắn.

5. Co-nghỉ (Contract Relax )

Là một phương pháp khác để tăng tầm vận động thụ động khớp. Nó thích hợp và hiệu quả nhất khi áp dụng cho các cơ hai khớp bị rút ngắn và khi không đau nhiều. Kỹ thuật gồm co cơ đẳng trường và đẳng trương có kháng của các cơ bị rút ngắn, hướng dẫn bằng lời, và kéo dãn thụ động hoặc chủ động.
– Bệnh nhân hoặc KTV di chuyển khớp đến cuối tầm. Hướng dẫn bệnh nhân “xoay, kéo hoặc đẩy”. Kháng trở của KTV thắng tất cả các vận động trừ vận động xoay. Do đó kết quả là co cơ hướng tâm có kháng của thành phần xoay và co cơ đẳng trường có kháng của các cơ còn lại  (Sullivan  et al., 1982;   Knott and Voss,  1968;  Kisner   and Colby,  2002). Co cơ mạnh được giữ tối thiểu 5 giây. Sau khi co, bệnh nhân thư giãn và khớp được di chuyển đến tầm lớn hơn. Lập lại kỹ thuật cho đến khi hết cải thiện tầm vận động.
– Ví dụ: tăng ROM vai ở mẫu D2 flex. Cơ bị ngắn được xác định là cơ duỗi vai và duỗi khuỷu làm hạn chế vận động gập. Đặt tay bệnh nhân ở cuối tầm D2 gấp hiện có. Bệnh nhân được yêu cầu nâng tay lên và sang bên theo mẫu D2 flex. Co cơ đẳng trường các cơ duỗi và và khép vai tối thiểu được giữ 5 giây trong khi xoay vai có kháng suốt tầm được phép xảy ra. Sau đó yêu cầu thư giãn (qua mệnh lệnh “nghỉ”). Tay được di chuyển thụ động hoặc chủ động xa hơn đến tầm gấp, dạng và xoay ngoài. Lập lại kỹ thuật cho đến khi không cải thiện thêm.
Sau đó tay được kháng lại suốt mẫu D2 gấp và D2 duỗi để giúp tích hợp tầm mới vào vận động chức năng

6. Co đẳng trường luân phiên (alternating isometrics; isotonic stabilizing      reversals, alternating      holds)

– Co đẳng trường luân phiên (alternating isometrics) gia tăng sự ổn định (làm vững), sức mạnh và sức bền ở các nhóm cơ hoặc ở một tư thế xác định. Co cơ đẳng trường cả hai nhóm cơ chủ vận và đối vận được tạo thuận theo cách luân phiên. Tiếp xúc bằng tay và tín hiệu lời nói là những thành phần tạo thuận chính. Khi mục đích là làm vững thân hoặc khớp gần, kỹ thuật này thường được áp dụng trong các tư thế phát triển; tuy nhiên cũng có thể sử dụng với các mẫu chi một hoặc hai bên.
– Ví dụ: sử dụng co cơ đẳng trường luân phiên để làm vững thân ở tư thế ngồi. KTV kháng động tác gập thân với tiếp xúc bằng tay ở phần trước thân mình. Hướng dẫn bằng lời như “đừng để tôi đẩy anh ra sau”. Khi cơ gấp thân co, một tay vẫn để phía trước, tay kia di chuyển ra phía sau thân để hoạt hóa các cơ duỗi thân. Sau đó hướng dẫn bằng lời “ đừng để tôi đẩy anh ra trước”. Khi bệnh nhân cố chống lại tay đẩy phía sau, tay ở trước của kỹ thuật viên di chuyển đến thân sau. Cứ như vậy hai tay luân chuyển từ trước ra sau, giúp tạo vững thân ở mặt phẳng đứng dọc.

7. Làm vững/ổn định nhịp nhàng (rhythmic stabilization, isometric stabilizing reversals)

– Làm vững nhịp nhàng làm tăng sự ổn định qua đồng co các cơ quanh một (hoặc nhiều) khớp. Kháng trở được áp dụng để thúc đẩy co cơ đẳng trường. Thường mục đích là gia tăng khả năng bệnh nhân giữ một tư thế phát triển nào đó. Nhấn mạnh lực xoay để thúc đẩy sự đồng co của các cơ làm vững chính quanh khớp cần tập.
– Bệnh nhân được yêu cầu giữ tư thế. Lực đẩy tăng dần, nhấn mạnh vào thành phần xoay và phù hợp với cố gắng của bệnh nhân. Khi bệnh nhân đã tạo đủ lực cơ với một hướng, KTV thay đổi tư thế của một tay và bắt đầu áp dụng lực ở một hướng khác. Phụ thuộc vào yêu cầu lâm sàng, làm vững nhịp nhàng có thể được sử dụng để thúc đẩy làm vững và thăng bằng, giảm đau khi vận động và gia tăng tầm vận động và sức mạnh.
– Ví dụ: làm vững thân ở tư thế ngồi. KTV kháng lại động tác xoay thân bằng cách đặt một tay ở phần thân trước và tay kia ở phần thân sau. Bệnh nhân được yêu cầy gữ thân mình thẳng bằng mệnh lệnh “giữ lại; đừng để tôi đẩy anh”. Một khi bệnh nhân đã giữ đủ vững với lực áp dụng, KTV thay đổi tư thế của bàn tay phải và trái liên tục để tạo kháng trở theo hướng xoay ngược lại.

Video co đẳng trường luân phiên và làm vững nhịp nhàng với thân mình ở tư thế nằm nghiêng

8. Đảo nghịch chậm/đảo nghịch động (Slow Reversal, Reversal of Antagonists, Dynamic Reversals)

– Là kỹ thuật được sử dụng tăng sức mạnh, ROM hoặc điều hợp. Co cơ hướng tâm các cơ trong mẫu chủ vận được tạo thuận qua tiếp xúc bằng tay và lời nói. Sau đó, thay đổi tiếp xúc bằng tay để tạo thuận co cơ hướng tâm mẫu đối vận. Kháng trở được áp dụng lên hai hướng của vận động
giữa các hướng vẫn động như khi chuyển từ mẫu D2 gấp sang D2 duỗi.
– Ví dụ: áp dụng mẫu UE D2 gấp là chủ vận và D2 duỗi là đối vận. Khởi đầu ở tư thế kéo dài của mẫu chủ vận D2 gấp, kháng trở thích hợp áp dụng qua tiếp xúc bằng tay gần và xa. Mẫu gấp được bắt đầu bằng mệnh lệnh: “xòe bàn tay và đưa tay lên ra ngoài”. Khi gần hoàn thành mẫu vận động, tay đầu gần của KTV chuyển sang để kháng thành phần xa của mẫu đối vận (D2 duỗi). Mệnh lệnh “nắm chặt tay tôi và kéo xuống” đồng thời với thay đổi hướng vận động. Khi bệnh nhân bắt đầu di chuyển sang duỗi, tay kia của KTV di chuyển để kháng lại các thành phần còn lại (thường là phần gần) của mẫu đối vận. Quá trình đảo nghịch và thay đổi tiếp xúc bằng tay này tiếp tục.

9. Đảo nghịch Chậm Giữ (Slow Reversal Hold)

– Là thay đổi kỹ thuật đảo nghịch chậm, có giữ (co cơ đẳng trường) cuối tầm, thông qua mệnh lệnh “giữ” ở cuối tầm vận động chủ động, sau đó đổi hướng (đảo nghịch) mà không có thư giãn. Kỹ thuật này giúp sự chuyển tiếp từ giai đoạn vận động sang giai đoạn vững trong kiểm soát vận động, bằng cách tăng sức mạnh, thăng bằng và sức bền. Kỹ thuật này phù hợp để sử dụng cho các mẫu một chi, thân mình và các vận động chức năng.

10. Đảo nghịch chủ vận (Agonistic Reversals, combination of isotonics)

– Kỹ thuật này sử dụng để tạo thuận vận động chức năng suốt một mẫu vận động. Sử dụng cả co cơ hướng tâm và ly tâm của cơ chủ vận. Chú trọng vào tính vững chức năng có kiểm soát, tăng sức mạnh và sức bền, cải thiện điều hợp và rèn luyện kiểm soát ly tâm.
– Kỹ thuật: ban đầu co cơ hướng tâm có kháng theo hướng và tầm nào đó với mẫu vận động hoặc hoạt động được chọn. Đến một tầm cuối mong muốn, bệnh nhân giữ đẳng trường chống lại kháng trở (đẳng trường tầm ngắn). KTV sau đó kháng lại vận động chậm và có kiểm soát của bệnh nhân về tư thế ban đầu của mẫu vận động, gia tăng co cơ ly tâm. Vào cuối giai đoạn ly tâm bệnh nhân giữ lại để gia tăng hơn nữa sự vững ở tầm này (đẳng trường tầm dài).
VD: Thực hiện động tác bắt cầu. Kháng trở cả hướng tâm (đưa hông lên) và giữ cuối tầm; sau đó là kháng trở ly tâm (đưa hông xuống) và giữ cuối tầm.

Hình: Kỹ thuật đảo nghịch chủ vận trong động tác bắt cầu