Những biến chứng của Sốt xuất huyết xuất

Những biến chứng chính.

Những biến chứng của Sốt xuất huyết xuất phát từ 2 rối loạn và tổn thương cơ bản của bệnh này là tăng tính thấm mao quản và rối loạn đông máu với một loạt các biến đổi bệnh lý dây truyền như: thoát huyết tương vào khoảng kẽ, tràn dịch vào các khoang thanh mạc, cô máu và hụt thế tích lưu hành, đông máu rải rác nội mạch, những biến chứng này một mặt gây sốc, xuất huyết…., mặt khác gây rối loạn vi tuần hoàn trong phủ tạng như não, gan, thận… làm cho những phủ tạng này thường phù nề, xung huyết, xuất huyết đốm…

Nhiều biến chứng có thể xảy ra, trong đó những biến chứng phổ biến và nặng đã được đề cập ở phần IV và V. Dưới đây xin tóm tắt gọn lại:

Sốc: chủ yếu do tăng tính thấm mao quản, thoát huyết tương, cô máu và hụt thể tích lưu hành: vì sốc là biểu hiện của một rối loạn tên thương đặc thù của bệnh Sốt xuất huyết (TTTMQ…) và xảy ra tương đối nhiều, cho nên, đã được coi là một thể bệnh của dengue: thứ yếu sốc có thể do một xuất huyết phủ tạng ồ ạt xảy ra tiên phát rồi dẫn đến sốc, trường hợp này là một sốc mất máu với hematocrít thấp; một số ít trường hợp do sốt cao dài ngày, vã mồ hôi, nôn nhiều nhưng không được bổ sung dịch thế nên cũng vào sốc nhẹ.

Hôn mê: hôn mê và một số dấu hiệu khác của hội chứng não cấp xảy ra chủ yếu do não bị phù nề, xung huyết, xuất huyết đốm do tăng tính thấm mao quản, thoát dịch, rối loạn vi tuần hoàn ở não. Loại hội chứng não cấp tiên phát này được coi là thể não của Sốt xuất huyết. Ngoài ra có một số trường hợp xuất hiện hôn mê thứ phát sau sốc, sau xuất huyết phủ tạng ồ ạt, sau ĐMRRNM, sau suy gan thận cấp, v.v… trong trường hợp này là hội chứng não cấp thứ phát, được coi là biến chứng.

Xuất huyết phủ tạng: có hai loại. Loại xuất huyết phủ tạng xảy ra từ 1-2 ngày đầu thường do chủ yếu yếu tố thành mạch ròn và yếu tố tiểu cầu giảm; loại này thường diễn biến không nặng, dễ khỏi, được coi là thể bệnh, là triệu chứng bệnh; loại 2 xuất hiện muộn hơn sau sốc do đông máu rải rác nội mạch gây ra, loại này được coi là biến chứng.

Những biến chứng khác

Ở phổi:

Tràn dịch màng phổi: Bs Thanh, gặp 11 ca có tràn dịch màng phổi trong 614 bệnh nhi Sốt xuất huyết (1,7%) tại một trại bệnh của Bệnh viện NĐ1 năm 1972-1973; dịch rút hết sau 3-4 ngày khi bệnh chuyển sang hồi phục; trong đó hôn mê được ghi nhận ở 4 (0,6%) và viêm cơ tim ỡ 2 (0,3%). Cũng tại bệnh viện này ở một trại khác, Bs Duy (1974) gặp nhiều trường hợp tràn dịch màng phổi cả hai bên hoặc chỉ một bên phải, xuất hiện ở tuần Lễ thứ nhất và rút hết vào tuần lễ thứ hai. Có những thông báo gặp tràn dịch màng phổi tỷ lệ cao hơn 18,8% (Bs Vân, 1974), 19% (Bs Đôn, 1974). Đáng lưu ý công trình của BS Nga (1974): trên 1766 bệnh nhi Sốt xuất huyết của 2 năm 1972-1973, tác giả đã gặp tràn dịch màng phổi phải đơn thuần nhiều nhất là 24,4% (1972) và 39,5% (1973)., trong khi đó tràn dịch màng phổi trái đơn thuần rất hiếm: 1.4% (1972) và 1,07% (1973), tràn dịch cả hai bên là 3,4% (1972) và 11,3% (1973), trong khi đó viêm phổi chỉ được ghi nhận ở 0% (1972) và 1,6% (1973).

Những tài liệu trên nói lên: tràn dịch màng phổi là biến chứng tương đối phổ biến ở bệnh nhi Sốt xuất huyết, phổ biến hơn hôn mê, viêm cơ tim, viêm phổi, chỉ đứng sau sốc và xuất huyết tiêu hoá. Thậm chí có ý kiến nhấn mạnh 4 biến chứng của Sốt xuất huyết ở bệnh nhi: truỵ tim mạch, xuất huyết nặng, tràn dịch màng phổi, hội chứng não cấp (hôn mê). Ở bệnh nhân người lớn, trong 154 bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng, chỉ có 2 tràn dịch màng phổi và 3 viêm phế quản phổi (Nguyễn Thiện Thìn 1978).

Tràn dịch màng phổi ở Sốt xuất huyết thực ra không coi là biến chứng, mà là diễn biến thoát huyết tương của bệnh vào khoang thanh mạc, diễn biến thường nhẹ, theo cùng với bệnh, thường tự rút khi khỏi bệnh, không cần can thiệp hút tháo dịch, nhưng phần nào có ảnh hưởng tới hô hấp và tăng gánh cho tim.

Ngừng thở: thường là nguyên nhân gây tử vong ở thế não do não bị xung huyết, xuất huyết, phù não quá nặng, hoặc do có đốm xuất huyết ở hành tủy, cầu não. Bệnh viện B đã gặp 5 trường hợp thể não trong đó 4 tử vong vì ngừng thở, khi giải phẫu thi thể thấy xuất huyết ở não, tiểu não và hành tủy. Thở không đều, rồi chậm dần là triệu chứng đe doạ ngừng thở.

Phù phổi cấp: là biến chứng hiếm, có thể xảy ra sớm trong tuần lễ đầu do thoát nhiều huyết tương vào phế nang (khu vực tiểu tuần hoàn), trong khi đó sức bóp của tim trái bị giảm sút (vì phù kẽ tim, xuất huyết cơ tim, suy vành, thiểu dưỡng cơ tim…); phù phổi cấp cũng có thể xảy ra do việc bổ sung dịch thể để điều trị sốc quá nhiều, quá nhanh, không theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm; phù phổi cấp còn có thể là một biến chứng muộn, xảy ra sau khi đã cứu bệnh nhân thoát sốc, do quá trình tái.hấp thu huyết tương từ gian bào trở lại lòng mạch làm tăng khối lượng lưu hành, lúc này huyết áp đã về bình thường, mạch đã rõ, nhưng hematocrit vẫn tiếp tục tụt là một dấu hiệu cần cảnh giác với quá trình tái hấp thu.

Ở tim:

Tim trong Sốt xuất huyết (nhất là trong sốc dengue) có thể có những rối loạn tổn thương sau:

• Phù nề khe tim, xung huyết và xuất huyết đốm cơ tim và màng tim do tăng tính thấm mao quản và thoát huyết tương.
• Suy vành do hụt lưu lượng vành, thiểu dưỡng cơ tim.

• Tràn dịch màng tim do thoát dịch thấm.
• Tàng gánh cơ tim do tràn dịch màng phổi v.v…

Những rối loạn và tổn thương trên, tuy không

nhiều, nhưng có thể gây ra những biến chứng như loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, rối loạn tái cực, suy yếu cơ tim, phù phổi cấp, ngừng tim, v.v…

Biến đổi điện tim gặp nhiều ở sốc dengue so với Sốt xuất huyết không sốc, thường xuất hiện vào giai đoạn toàn phát của bệnh, diễn biến không kéo dài và phục hồi hoàn toàn sau khi hết sốc.

Ở thận:

Trong Sốt xuất huyết bệnh nhân hay có protein niệu tạm thời; một số bệnh nhân nặng, nhất là sốc dengue thường có đạm huyết cao.

Trong thời kỳ sốt cao phổ biến là thiểu niệu do sốt cao, vã mồ hôi, nôn, nên mất nước. biến chứng suy thận cấp với thiểu niệu, vô niệu nặng đã được thông báo ở Bệnh viện 5-8 (2 ca/123) và ở Bệnh viện Việt nam – Cuba (2 ca/150). Bệnh nhân sốc dengue kéo dài dễ bị suy thận cấp thực thể.

Biến chứng ở thận trọng sốc dengue do nhiều nguyên nhân từ nhẹ đến nặng:

• Do mất nước và điện giải: trường hợp này diễn biến nhẹ và tạm thời, chỉ cần truyền ít dịch cũng đủ.

• Do thoát huyết ra ngoài lòng mạch, máu cô, lưu lượng tuần hoàn giảm ở cầu thận, hoặc do rối loạn VI tuần hoàn ở thận gây phù nề kẽ thận, xung huyết, đốm xuất huyết và hoại tử nhu mô thận. Trường hợp suy thận cấp này diễn biến nặng hơn loại trên.
• Một số trường .hợp xuất huyết phủ tạng nặng, hoặc tan huyết dữ dội đái ra huyết cầu tố dễ có biến chứng hoại tử ống thận do thiếu máu thiếu oxy.

Những trường hợp sốc dengue kéo dài cũng dễ dẫn tới suy thận, do đông máu rải rác nội mạch phát triển.

Về tổn thương giải phẫu bệnh lý ở thận của bệnh nhân Sốt xuất huyết người lớn, GS Nguyên Như Bằng có nhận xét: đại thể vỏ dễ bóc, tổ chức cơ bản xung huyết màu đỏ sẩm, đa số có xuất huyết đốm ở bể và đài thận; vi thể cầu thận và tổ chức kẽ xung huyết nặng, các huyết quản giãn chứa nhiều hồng cầu, chảy máu rải rác chủ yếu ở tổ chức kẽ (Nguyễn Như Bằng 1970). Trên 54 bệnh nhân tử vong ở Bệnh viện B, Bs Bá nhân mạnh tổn thương ống thận: các ống thận bị nước phù tách xa nhau, tế bào ống hầu hết không còn nhân, tổ chức rời rạc, hoại tử nước (Đình Tuân Bá, 1970). Giáo sư Vũ Công Hoè nhận thấy giống như ở sốc nhiễm khuẩn: phù kẽ, ống thận bị chèn ép, cách xa nhau, thường thoái hoá nước, có khi chảy máu hoại tử, trong tổ chức kẽ có nhiều huyết quản bị giãn, chứa huyết khối nhỏ (Vũ Công Hoè 1970).

Một số biến chứng khác:

Tràn dịch màng bụng: chủ yếu gặp ở bệnh nhi, diễn biến nhẹ, lâm thời, thường tự rút khi bệnh khỏi, cùng một cơ chế với tràn dịch màng phổi màng tim; Bệnh viện B đã gặp 12 trường hợp cổ chướng tự do và mất nhanh sau 5-6 ngày.

Phù thiểu dưỡng: ở bệnh nhân Sốt xuất huyết nặng, protein máu thường giảm, Bệnh viện B gặp 1 trường hợp phù thiếu đạm với protein máu 4,3%; Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai thăm dò ở 5 bệnh nhân sốc thấy tất cả đều có protein thấp xung quanh 4g%.

Liệt hai chi dưới và rối loạn cơ vòng:Bệnh viện 113 thông báo 1 trường hợp Sốt xuất huyết bị liệt 2 chi dưới, bí đái và tử vong, nhiều khả năng do xuất huyết tủy (BV. 113, Quy Nhơn, 1975). Tình trạng tủy xương bị xung huyết, đôi khi có những đốm xuất huyết hoặc những ổ xuất huyết nhỏ (Gs Vũ Công Hoè, 1970). Gần đây, y văn có nhắc tới những biến chứng viêm rễ cây thần kinh sau Sốt xuất huyết (D.J. Gubler và cs., 1977).

Suy tủy: đội điều trị 201 đã phát hiện 1 trường hợp Sốt xuất huyết có triệu chứng suy tủy khi chọc tủy và làm tủy đồ vào ngày thứ 10 của bệnh, bệnh nhân tử vong ngày 12 của bệnh. Trên 15 bệnh nhi tử vong đã được nghiên cứu về tổn thương tủy xương ở BV. B, bác sĩ Phạm Ngọc Trọng (1970) phân làm hai loại: một loại tủy xương bị xơ hoá rõ rệt, rất ít tế bào hoặc không còn tế bào trong tủy xương, một loại tuy số tế bào trong tủy xương không ít nhưng có hiện tượng thiểu sản đối với các loại tế bào tủy; tác giả nhận thấy sự bất tương xứng giữa máu ngoại vi và tủy xương và đề cập tới khả năng tủy bị suy một cách cấp tính.

Viêm tinh hoàn: Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba gặp một trường hợp Sốt xuất huyết bị biến chứng viêm tinh hoàn vào đợt sốt lại, sau khi đã khỏi sốt được 3 hôm tinh hoàn sưng đau nhức và rắn. Theo dõi bệnh dengue ớ hải quân Mỹ khu vực Thái Bình Dương trong đại chiến II VVegrauch và Gass nêu tỷ lệ teo tinh hoàn là 5,7%.

Xảy thai đẻ non: phụ nữ có thai 3 tháng đầu dễ bị xảy; 3 tháng cuối dễ bị đẻ non và thai có thể chết; mẹ có thể bị sốc, xuất huyết tử cung; có trường hợp thai nhi trên 5 tháng bị chết với nhiều đám xuất huyết trên da đầu, và các tổn thương phủ tạng giống hệt ở thi thể người lớn chết vì Sốt xuất huyết (Nguyễn Thượng Liễn, 1970).