Những thuốc kháng tiểu cầu

Khuyến cáo

• Cân nhắc sử dụng aspirin (liều 75-162 mg/ngày) để phòng ngừa ban đầu ở những bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 và typ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng cao (nguy cơ trong 10 năm >10%). Chiến lược này này áp dụng cho hầu hết bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên 60 tuổi, các bệnh nhân có thêm ít nhất 1 trong số yếu tố nguy cơ (tiểu sử gia đình mắc bệnh tim mạch, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, hay albumin niệu). C

• Không khuyến cáo sử dụng aspirin để phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn mắc Đái tháo đường có nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm < 5%, ví dụ như ở nam giới >50 tuổi hay nữ giới >60 tuổi mà không có thêm yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch nào), do các tác dụng phụ như xuất huyết có thể lớn hơn những lợi ích có thể thu được từ điều trị..

• Các bệnh nhân trong nhóm tuổi này nếu có nhiều yếu tố nguy cơ khác (ví dụ nguy cơ trong 10 năm là 5-10%) thì cần được đánh giá lại trên lâm sàng. E

• Sử dụng aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa thứ cấp ở bệnh nhân Đái tháo đường và có tiền sử bệnh tim mạch. A

• Với các bệnh nhân Đái tháo đường mắc bệnh tim mạch và có ghi nhận bị dị ứng với aspirin, nên sử dụng clopidogrel (75 mg/ngày) để thay thế. B

• Phác đồ dùng hai thuốc kháng tiểu cầu có thể được sử dụng trong thời gian lên tới một năm đối với hội chứng mạch vành cấp. B

Giảm nguy cơ

Aspirin cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh lí về tim mạch và tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân có nguy cơ cao đã xảy ra nhồi máu cơ tim hay đột quỵ trước đó (phòng ngừa thứ cấp). Lợi ích ròng trong phòng ngừa bệnh nguyên phát ở những bệnh nhân không có biến cố tim mạch trước đó gây nhiều tranh cãi hơn, cả ở bệnh nhân có và không có tiền sử Đái tháo đường. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát về tác dụng của aspirin trên bệnh nhân Đái tháo đường không cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm đáng kể các bệnh tim mạch do làm tăng thêm nghi ngờ về hiệu quả của aspirin trong việc phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân Đái tháo đường.

Các cộng tác viên nghiên cứu của thử nghiệm Antithrombotic Trialist (ATT) đã công bố phân tích gộp ở cấp độ từng bệnh nhân của sáu thử nghiệm lớn về hiệu quả của aspirin trong phòng ngừa các bệnh tim mạch nguyên phát trong cộng đồng. Các nghiên cứu này có tới 95.000 người tham gia, trong đó gần 4000 bệnh nhân Đái tháo đường. Nói chung, các nhóm nghiên cứu đã chỉ ra rằng aspirin giúp làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch đến 12% (RR 0.88 [95% Cl 0,82­094]). Đặc biệt là nhồi máu cơ tim không gây tử vong và ít hiệu quả với các trường hợp tử vong do bệnh mạch vành (RR 0.95 [95% Cl 0.78-1.15]) hay tổng số ca đột quỵ. Có một số bằng chứng cho thấy có sự khác biệt về hiệu quả của aspirin theo giới tính: aspirin làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở nam giới, nhưng không có hiệu quả ở nữ giới. Ngược lại, aspirin không có hiệu quả trên đột quỵ ở nam giới nhưng lại có hiệu quả ở nữ giới. Sự khác biệt trong hiệu quả của aspirin theo giới tính không được theo dõi trong các nghiên cứu về phòng ngừa thứ cấp. Sáu thử nghiệm được tiến hành bởi các cộng tác viên của thử nghiệm ATT cho thấy hiệu quả của aspirin đối với các biến cố về tim mạch là tương tự nhau ở các những bệnh nhân có hoặc không có Đái tháo đường tương ứng là: RR 0.88 [95% Cl 0.67-1.15] và RR 0.87 [95% Cl 0.79-0.96]. Khoảng tin cậy ở các bệnh nhân Đái tháo đường lớn hơn do thực hiện trên mẫu nhỏ hơn.

Aspirin có ít tác dụng với biến cố tim mạch như thiếu máu cục bộ do tắc mạch với mức giảm tuyệt đối của các biến cố phụ thuộc vào nguy cơ bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc này là tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Trên thực tế, nguy cơ này xảy ra ở 1­5/1000 bệnh nhân mỗi năm. Ở người trưởng thành có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn 1%/ năm, số lượng các biến cố tim mạch được phòng ngừa tương đương hoặc cao hơn số lượng biến cố chảy máu đường tiêu hoá, mặc dù các biến chứng này không ảnh hưởng lâu dài đến sức khoẻ của bệnh nhân.

Cân nhắc trong điều trị

Vào năm 2010, một tuyên bố của ADA, Hiệp hội tim mạch Hoa Kì, Học viện tim mạch Hoa Kì đã khuyến cáo sử dụng liều thấp aspirin (75-162 mg/ngày) để phòng ngừa các bệnh tim mạch nguyên phát ở các bệnh nhân trưởng thành mắc Đái tháo đường và không có tiền sử bệnh về tim mạch trước đó – ở các bệnh nhân mà có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch tăng (nguy cơ các biến cố tim mạch trong 10 năm là hơn 10%) và những người không có nguy cơ chảy máu cao. Nói chung, các đối tượng này bao gồm bệnh nhân nam trên 50 tuổi và nữ trên 60 tuổi, các bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ sau: hút thuốc, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm và albumin niệu.

Mặc dù vậy, aspirin không còn được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch thấp (nữ giới dưới 60 tuổi và nam giới dưới 50 mà không có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch; nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm dưới 5%) bởi vì lợi ích không vượt trội hẳn so với nguy cơ gây xuất huyết nghiêm trọng. Nên tiến hành đánh giá lâm sàng đối với bệnh nhân có nguy cơ trung bình (những bệnh nhân trẻ tuổi hơn có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ hoặc những bệnh nhân lớn tuổi nhưng không có yếu tố nguy cơ; những người có nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm ở mức 5-10%) cho tới khi có thêm những nghiên cứu về vấn đề này. Việc sử dụng aspirin ở bệnh nhân dưới 20 tuổi là chống chỉ định do có liên quan đến nguy cơ mắc hội chứng Reye.

Liều dùng hàng ngày trung bình sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến bệnh nhân Đái tháo đường nằm trong khoảng 50-650 mg nhưng hầu hết là ở mức 100-325 mg/ngày. Có ít bằng chứng cho thấy nên dùng ở mức liều nào, nhưng việc sử dụng liều thấp nhất có thể sẽ làm giảm các tác dụng phụ. Tại Mỹ, thuốc aspirin dạng viên thông dụng có mức liều thấp nhất là 81 mg. Mặc dù chức năng tiểu cầu ở bệnh nhân Đái tháo đường có sự thay đổi, những chưa có nghiên cứu nào chỉ ra rõ rằng cần có mức liều riêng đảm bảo tác dụng bảo vệ tim mạch cho các bệnh nhân Đái tháo đường. Có nhiều chế phẩm khác có tác dụng thay đổi khả năng kích hoạt của tiểu cầu mà không phụ thuộc vào Thromboxan A2 và do đó không còn nhạy cảm với những tác dụng của aspirin nữa. Do đó, khi mà các bệnh nhân Đái tháo đường “kháng aspirin” ngày càng nhiều khi đánh giá bằng các phương pháp ex vivo và in vitro (phương pháp tập hợp tiểu cầu, đo nồng độ Thromboxan A2), các quan sát này là không đủ để đưa ra các khuyến cáo nên dùng aspirin liều cao hơn ở nhóm bệnh nhân này.

Một chất đối kháng thụ thể P2Y12 được kết hợp với aspirin dùng trong thời gian ít nhất 1 năm cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính. Các bằng chứng này đã hỗ trợ khuyến cáo sử dụng ticagrelor hoặc clopidogrel nếu không có can thiệp mạch vành qua da (PCI) trước đó và sử dụng clopidogrel, ticagrelor hay prasugrel khi có PCI.