Phục hồi chức năng bại não thể co cứng

Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/8/2014

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẠI NÃO THỂ CO CỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi. Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.
Bại não thể co cứng là một thể lâm sàng của bại não đặc trưng bởi tình trạng tăng trương lực cơ và các phản xạ bệnh lý.
2. Dịch tễ
Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống.
Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %, chiếm 31,7% tổng số trẻ khuyết tật;
Trong tổng số trẻ mắc bại não, thể co cứng chiếm khoảng 70%. Giới tính: tỷ lệ trai/gái = 1,35/1
II. Chẩn đoán
1. Các công việc của chẩn đoán
– Hỏi bệnh: Hỏi cha mẹ hoặc người chăm sóc về tiền sử mang thai, sinh đẻ của mẹ và bệnh tật sau sinh của trẻ.
– Khám và lượng giá chức năng
Lâm sàng bại não thể co cứng:
+ Tăng trương lực cơ ở các mức độ khác nhau, có thể khu trú ở nửa người, hai chân hoặc tứ chi.
+ Tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ bệnh lý (có thể có dấu hiệu Babinski, Hoffmann).
+ Tồn tại các phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não sau sáu tháng tuổi.
+ Giảm vận động chủ động. Có các mẫu vận động bất thường như: mẫu gập ở tay, mẫu duỗi ở chân, vận động khối.
– Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Điện não đồ: Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.
+ Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương não.
+ Chụp X-quang: xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân kèm theo.
+ Đo thị lực, thính lực
+ Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp
2. Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não theo thể co cứng
(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:
– Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương.
– Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp
– Dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
– Tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương.
– Có các phản xạ nguyên thuỷ ở trẻ trên sáu tháng tuổi và phản xạ bệnh lý
– Có thể có rối loạn điều hoà cảm giác
– Có thể bị liệt các dây thần kinh sọ não
– Các dấu hiệu khác: rung giật bàn chân, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh….
(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau
3. Chẩn đoán phân biệt
– Bại não thể múa vờn
– Bại não thể thất điều
– Bại não thể phối hợp
– Các tổn thương não sau 5 tuổi
4. Chẩn đoán nguyên nhân
4.1. Trước khi sinh
– Mẹ bị nhiễm virus (rubeon, cúm, cytomegalo virus, toxoplasma, herpes…), dùng một số thuốc (hoá chất, nội tiết tố…), nhiễm độc (chì, thuỷ ngân, thạch tín…)
– Đột biến nhiễm sắc thể ở bào thai do nhiều nguyên nhân khác nhau.
– Bất đồng nhóm máu (Rh)
– Mẹ bị bệnh đái tháo đường, nhiễm độc thai nghén…
– Di truyền
4.2. Trong khi sinh
– Trẻ đẻ non
– Trẻ bị ngạt
– Đẻ khó, can thiệp sản khoa
– Sang chấn sản khoa.
4.3. Sau khi sinh
– Trẻ bị sốt cao co giật
– Trẻ bị nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não…
– Trẻ bị chấn thương đầu, não
– Thiếu ôxy não: do đuối nước, ngộ độc hơi…
– Trẻ bị các bệnh như xuất huyết não-màng não, u não…

4.4. Không rõ nguyên nhân
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Giảm trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
– Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…)
– Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò , quỳ, đứng, đi.
– Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo.
– Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vận động trị liệu
+ Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:
Kiểm soát đầu cổ  Lẫy -> Ngồi -> Quỳ -> Bò -> Đứng -> Đi -> Chạy
+ Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau
2.1.1. Các bài tập ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý
Tập ức chế và phá vỡ phản xạ bệnh lý là các kỹ thuật ức chế, phá vỡ các phản xạ bệnh lý và phản xạ nguyên thủy nhằm tạo thuận cho quá trình phát triển và vận động của trẻ.
– Kỹ thuật 1: Tạo thuận và chỉnh sửa tư thế bàn tay co, gấp và sấp.
– Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở tư thế nằm
– Kỹ thuật 3: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo tư thế ngồi trên sàn
– Kỹ thuật 4:Phá vỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận tách chân:
– Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh song song
– Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữu hiệu
2.1.2. Các bài tập kiểm soát đầu cổ và thân mình
Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc lẫy, ngồi, bò, đứng, đi.
– Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tư thế nằm ngửa
– Kỹ thuật 2: Tạo thuận nâng đầu bằng tay ở tư thế nằm sấp
– Kỹ thuật 3: Tạo thuận nâng đầu bằng sử dụng gối kê trước ngực
– Kỹ thuật 4: Điều chỉnh đầu cổ về vị trí trung gian ở tư thế nằm sấp trên bóng
– Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bàn nghiêng
– Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng ngồi trên sàn
2.1.3. Tập vận động trên bóng
Tập vận động trên bóng là bài tập cải thiện vận động hiệu quả cho trẻ bại não. Các bài tập vận động trên bóng bao gồm:
– Tập kiểm soát đầu cổ, thăng bằng tư thế nằm sấp, nằm ngữa, lẫy
– Tập thăng bằng ngồi trên bóng
– Tập đứng với bóng
– Tập đi với bóng
2.2. Điện trị liệu
Điện thấp tần
* Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
* Chống chỉ định: Bại não có động kinh trên lâm sàng; Bại não thể co cứng nặng
* Các phương pháp điện thấp tần
+ Galvanic dẫn CaCl2 cổ
– Chỉ định: cho trẻ bại não chưa kiểm soát được đầu cổ, chưa biết lẫy.
– Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng đầu-cổ.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng thắt lưng (L4-5).
– Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày.
+ Galvanic dẫn CaCl2 lưng
– Chỉ định: cho trẻ bại não chưa nâng thân mình (chưa biết ngồi)
– Mục đích: tăng cường cơ lực nhóm cơ nâng thân.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt ở vùng.cổ (C5-7) hoặc giữa 2 bả vai.
– Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ngày X 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược toàn thân
– Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi
– Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
– Kỹ thuật điện cực: 2 cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
– Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi trên
– Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nủa người
– Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần dưới cẳng tay liệt (điểm vận động các cơ gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng 1/3 giữa (cơ hai đầu) cánh tay.
– Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngược khu trú chi dưới
– Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người
– Mục đích: Giảm trương lực nhóm cơ gập mặt lòng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân về vị trí trung gian.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng cơ dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng giữa 2 bả vai hoặc thắt lưng.
– Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực.
– Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
+ Dòng Galvanic ngắt quãng( xung chữ nhật hoặc tam giác) khu trú
– Chỉ định: cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng, bàn tay gập mu quá mức, co rút gập hình thành tại gối…)
– Mục đích: Không phải kích thích lên cơ trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế. Phương pháp này còn gọi là thể dục trị liệu.
– Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động của cơ định kích thích( Cơ gập mu bàn tay,cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi..); Cực đệm mang dấu (+) đặt ở vùng đầu gần của chi tương ứng (hoặc C4-6 hoặc vùng thắt lưng.)
– Cường độ: dò cường độ và giữ lại ở liều có co cơ tối thiểu.
– Thời gian điều trị:15-30 phút/lần hàng ngày trong 20-30 ngày.
2.3. Tử ngoại
– Chỉ định: Bại não có còi xương-suy dinh dưỡng
– Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
– Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
– Thời gian: Liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30 ngày/đợt
2.4. Thuỷ trị liệu
– Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
– Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
– Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động chủ
– Phương pháp: Bồn nước xoáy, bể bơi. Nhiệt độ nước phù hợp với trẻ
(36-38oC)
– Thời gian: 20-30 phút
2.5. Hoạt động trị liệu
– Mục đích:
+ Tăng khả năng vận động tinh (cầm nắm, với đồ vật, …)
+ Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
– Các kỹ thuật hoạt động trị liệu
+ Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm, buông thả đồ vật…
+ Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
+ Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
+ Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp,
giao thông.
2.6. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ
* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:
– Mục tiêu của giao tiếp:
+ Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
+ Học tập.
+ Gửi thông tin.
+ Tự lập hay kiểm soát được sự việc.
– Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:
+ Kỹ năng tập trung
+ Kỹ năng bắt chước
+ Kỹ năng chơi đùa
+ Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
+ Kỹ năng xã hội
* Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:
– Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.
– Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm
+ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ
– Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
+ Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
• Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
• Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngôn ngữ đơn giản, nói chậm, to.
• Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
• Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
• Động viên khen thưởng đúng lúc.
– Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:
+ Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/chỉ vào các bức tranh.
+ Phương pháp:
• Bước 1:Đánh giá.
• Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện.
• Bước 3:Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.
2.7. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi
– Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
– Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
2.8. Giáo dục
– Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
– Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
– Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
+ Kỹ năng trước khi đến đường
+ Kỹ năng nhà trường
3. Các điều trị khác
3.1. Thuốc
– Thuốc chống động kinh
– Thuốc điều trị co cứng cơ:
+ Thuốc đường uống: Baclofen,…
+ Thuốc bơm nội tủy: Baclofen, …
+ Thuốc tiêm: Botulinum toxin nhóm A tiêm các nhóm cơ bị co cứng
Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng
Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều..
Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…
Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.
Tiến hành tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9%o theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.
– Thuốc khác
+ Calci, Citicolin, Cerebrolysin, …
3.2. Điều trị ngoại khoa: (khi có chỉ định phù hợp)
– Phẫu thuật chỉnh hình
– Dẫn lưu não thất….
– Cắt chọn lọc thần kinh vận động
3.3. Điều trị Oxy cao áp (khi có điều kiện)
IV. THEO DÕI TÁI KHÁM
Khám định kì theo giai đoạn phát triển của trẻ