Phục hồi chức năng cho trẻ bàn chân khoèo bẩm sinh

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH
I. ĐẠI CƯƠNG
Bàn chân khoèo bẩm sinh là một dị tật xảy ra trong thời kỳ bào thai dẫn đến tình trạng rối loạn vị trí khớp giữa xương gót-sên-ghe và xương gót-hộp; xương ghe bị kéo vào trong về phía mắt cá trong; khớp gót-hộp bị trật vào trong; phần đầu, cổ xương sên kéo vào trong; phần sau của xương gót bị kéo ra ngoài; xương gót xoay trong. Phần mô mềm và các cơ chày sau, gập ngón dài, dây chằng gót-mác, sên-mác, bao sau khớp cổ chân bị ngắn và co rút.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc chẩn đoán
– Hỏi bệnh
+ Những bất thường trong giai đoạn có thai của bà mẹ (ngôi thai, hình ảnh siêu âm của thai nhi…)
– Khám lâm sàng và lượng giá chức năng
+ Khép và nghiêng trong phần trước và phần giữa bàn chân. Đo góc nghiêng trong (Varus): góc tạo bởi trục xương chày và trục đi qua ngón II bằng thước đo tầm vận động của khớp.
+ Bàn chân ở tư thế thuổng (ở phần trước). Đo góc gập mặt lòng- nghiêng trong (Equynus): góc tạo bởi trục xương chày và trục song song mép ngoài ngón V bằng thước đo tầm vận động của khớp.
+ Mép ngoài bàn chân cong do khớp xương gót-hộp bị kéo vào trong.
+ Nếp lằn da sau gót bàn chân rõ.
+ Nếp lằn da phần giữa bàn chân rõ: ngắn cơ khép và gập ngón cái.
+ Khoảng giữa mắt cá trong và xương ghe không sờ thấy.
+ Ngắn ngón chân cái.
+ Teo cơ cẳng chân.
+ Dùng tay không thể gập mu, lòng bàn, ngiêng ngoài bàn chân để đưa bàn chân về vị trí trung gian.
+ Các dị tật khác kèm theo: trật khớp háng, cứng khớp gối, trật khớp xương bánh chè, cứng khớp khuỷu, bàn tay khoèo.
– Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng: Phim Xquang thường quy

2. Chẩn đoán xác định: Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và Xquang
3. Chẩn đoán phân biệt:
– Biến dạng bàn chân xoay ngoài bẩm sinh.
– Biến dạng bàn chân gấp mu bẩm sinh (thường gặp trong thoát vị tủy)
– Biến dạng bàn chân thuổng do tổn thương thần kinh trung ương.
– Bàn chân bẹt và bàn chân nghiêng ngoài …
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Nắn chỉnh dần dần biến dạng bàn chân (xoay và nghiêng trong bàn chân) về trung gian.
– Kéo giãn các cơ, dây chằng bị co rút.
– Duy trì bàn chân tư thế trung gian sau bó bột.
2. Các kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Bó bột chỉnh hình theo phương pháp Ponsetti
Điều trị bàn chân khèo bẩm sinh theo phương pháp Ponsetti là một cuộc cách mạng về kỹ thuật bó bột chỉnh hình nắn sửa các biến dạng vùng bàn, cổ chân mà tâm điểm là thay đổi trục xương sên và kéo dãn các dây chằng quanh xương sên.
– Chỉ định: tất cả trẻ bàn chân khèo bẩm sinh đến sớm trước 18 tháng.
+ Trẻ bị bàn chân khèo bẩm sinh hai bên.
+ Trẻ bị bàn chân khèo bẩm sinh một bên.
+ Trẻ bàn chân khèo có bị cứng đa khớp, trật khớp háng…
– Chống chỉ định:
+ Trẻ bị thoát vị tủy lớn (có túi thoát vị )
+ Trẻ bị giòn xương bẩm sinh (người thủy tinh )
– Kỹ thuật bó bột Ponsetti được tiến hành theo các bước:
* Nghiêng và xoay trong ngoài bàn chân tối đa.
* Dần chỉnh mũi bàn chân xoay ngoài.
* Dần nâng lòng bàn chân gấp mặt mu.
* Chuyển lòng bàn chân nghiêng ngoài với cạnh ngoài bàn chân cao hơn cạnh trong
– Kỹ thuật bó bột:
+ Quấn băng bông, băng vải cotton hoặc giấy vệ sinh từ mũi bàn chân lên cẳng chân, khớp gối và đùi.
+ Quấn bột bó từ mũi bàn  chân, bàn chân, lên tới phần dưới khớp gối. Nắn chỉnh phần mũi bàn chân, lấy đầu trên xương sên làm mốc để nắn chỉnh. Tránh tuyệt đối không chạm vào gót chân.
+ Giữ bàn chân trẻ ở tư thế này đến khi bột khô. Tiếp tục quấn bột lên qua khớp gối đến > 2/3 đùi. Bó bột ở tư thế gối gập.
+ Cố định bột trong 1 – 2 tuần(tùy thuộc lứa tuổi bắt đầu bó bột).
+ Bó bột từ 4 – 6 đợt cho tới khi bàn chân gấp mu, xoay và nghiêng n au khi hoàn thành quá trình bó bột thì chuyển sang đeo nẹp Dennis-Brown.
+ Tháo bột, làm vệ sinh sạch chân trẻ, bôi Betadine vào chỗ loét, xước.

Hình 1: Các bước bó bột theo phương pháp Ponsetti

– Sau khi kết thúc giai đoạn bó bột chỉnh hình là giai đoạn đeo nẹp Dennis-Brown để đảm bảo duy trì kết quả bó bột. Nẹp Dennis-Brown gồm 02 giầy vừa với kích thước của bàn chân trẻ. Hai giầy được liên kết bởi thanh nẹp giữ cho hai giầy dang rộng bằng vai, xoay ngoài và nghiêng ngoài. Nẹp được chỉ định đeo 23 giờ mỗi ngày cho tới khi trẻ tự đứng đi được thì duy trì đeo ban đêm cho đến khi trẻ 36 tháng tuổi.
* Thời gian đeo nẹp Dennis-Brown:
– Ngày sau ngừng bó bột đến khi trẻ 36 tháng tuổi
– Liên tục đeo cả ngày và đêm cho đến khi trẻ tự đứng đi được.
– Đeo nẹp vào ban đêm cho đến khi trẻ 36 tháng .
– Có một số trường hợp trẻ vẫn bị bàn chân thuổng do co rút gân gót có thể cần phải chỉ định phẫu thuật cắt gân gót (tenotomy) rồi bó lại. Kỹ thuật này nên tiến hành trước khi trẻ 18 tháng tuổi.

2.2. Phương pháp dùng băng hoặc buộc dây
– Đặt trẻ nằm ngửa, gập gối.
– Quấn vải đệm lót quanh bàn chân, gối và đùi.
– Quấn băng dính phủ lên trên đẹm lót từ mép ngoài bàn chân, lên mu bàn chân, xuống lòng bàn chân, qua gối sang phía bên kia (mặt trong đùi, cẳng chân).
– Quấn băng dính lần 2 quanh cẳng chân để giữ băng dính lần 1.
Lưu ý:
+ Cứ 2-3 ngày thít chặt thêm 1 lớp băng dính mới lên trên lớp cũ.
+ Sau 7 ngày tháo tất cả băng dính và đệm lót ra.
+ Ngày thứ 8 băng lại lần mới như cách mô tả trên.
+ Hàng ngày tập vận động bàn chân trong băng cho trẻ: bài tập kéo giãn thụ động tại khớp cổ chân-bàn chân.
2.3. Nẹp chỉnh hình
– Nẹp dưới gối bằng Polypropylen và giầy hoặc dép bên ngoài: được chỉ định ngay sau khi tháo bột.
– Kiểm tra nẹp định kỳ 2 tháng/lần.
– Theo dõi và đánh giá thường quy cho đến 3 tuổi.
2.4. Vận động trị liệu
– Bài tập 1: xoa bóp vùng ngón chân, mu bàn chân (cơ gấp mu các ngón chân) và phía dưới cẳng chân ( cơ sinh đôi, cơ dép).
– Bài tập 2: Bài tập kéo giãn thụ động tại khớp cổ chân-bàn chân: làm theo thứ tự từ sau bàn chân đến trước bàn chân và khớp cổ chân.
+ Bước 1: kéo nhẹ xương gót xuống phía dưới (kéo giãn gân Asin).
+ Bước 2: kéo nhẹ xương gót ra phía ngoài (để sửa lại phần trước bàn chân bị nghiêng trong).
+ Bước 3: kéo nhẹ phần trước bàn chân về phía trước.
+ Bước 4: đẩy nhẹ xương sên ra phía sau và kéo nhẹ phần trước bàn chân ra phía ngoài để sửa lại phần trước bàn chân bị khép và nghiêng trong.
+ Bước 5: kéo nhẹ xương gót xuống dưới và đẩy phần trước bàn chân lên trên để sửa lại tư thế cổ chân bị gập mặt lòng.
+ Bước 6: chỉnh nghiêng trong bàn chân bằng nắn chỉnh 3 điểm: gót kéo ra ngoài, phần trước bàn chân kéo ra ngoài và phần giữa mép ngoài bàn chân đẩy vào trong.
* Bài tập kéo giãn thụ động  tại khớp cổ chân-bàn chân: tập trong lúc không bó bột giữa các đợt và trước khi bó bột.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Khi bó bột: nếu trẻ khóc, tím tái thì ngừng bó bột.
– Theo dõi sau bó bột tại nhà: Nếu các ngón chân sưng, tím, đau, cần tháo bột ngay tránh hoại tử.
– Theo dõi tai biến loét da do đè ép do bột hoặc do nẹp quá chặt hoặc có chỗ sắc cọ vào da trẻ
– Thời gian bó bột:1 – 2 tuần/đợt, khoảng 4 – 6 đợt
– Đeo nẹp 1-3 năm tùy mức độ bệnh và kiểm tra để làm lại nẹp khi quan sát trẻ đi nẹp bị chật hoặc có vấn đề (loét, khó đi lại…). Nẹp thường cần được đánh giá và làm lại sau 3 – 6 tháng tùy từng trẻ. Trẻ càng nhỏ, càng cần được kiểm tra nhiều lần hơn.
Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/8/2014