Phục hồi chức năng liệt đám rối thần kinh cánh tay

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

I.ĐẠI CƯƠNG
– Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) ở trẻ sơ sinh hầu hết thường xảy ra do đẻ khó, trẻ nặng cân khi sinh, đẻ ngôi mông, đầu ra sau gây liệt hay yếu cơ chi trên và mất cảm giác, sau đó là những thay đổi về thần kinh giao cảm, co rút mô mềm và biến dạng chi. Do đó, trẻ sơ sinh bị mất chức năng đáng kể trong việc sử dụng tay liệt và khiếm khuyết trong các hoạt động dùng hai tay.
– Lực kéo đặt lên đám rối có thể gây tổn thương cho rễ trên (C5,C6), gây tổn thương kiểu rễ trên gọi là liệt kiểu Erb hay cho rễ dưới (C7,C8,N1), gây liệt các cơ ở bàn tay gọi là liệt kiểu Klumpke. Hiếm gặp hơn là khi tất cả các rễ đều bị tổn thương và cánh tay trẻ hoàn toàn rũ, đó là liệt kiểu Erb -Klumpke. Nhiều trẻ sơ sinh thể hiện liệt kiểu hỗn hợp giữa rễ trên và rễ dưới.
II.CHẨN ĐOÁN
1.Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh
Hỏi kỹ bệnh sử, xác định rõ mức tổn thương. Lượng giá được thực hiện khi trẻ không mặc áo và ở phòng ấm áp.
1.2. Khám và lượng giá chức năng
Quan sát ghi nhận các biểu hiện của trẻ, những cử động tự ý khi trẻ nằm ngửa và sấp, được bế đi loanh quanh vỗ về và trò chuyện với trẻ và những hành vi vận động trong khi thử phản xạ và phản ứng (như phản xạ Moro, phản ứng đặt bàn tay, phản xạ Galant, phản ứng chỉnh thế cổ, phản ứng nắm bàn tay), tư thế của chi, trương lực cơ, lực cơ, tầm vận động khớp, chiều dài chi, độ lớn cơ, các chức năng vận động…
1.3.Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
Chụp kiểm tra Xquang vùng xương đòn và xương cánh tay. Điện cơ đồ
– Chụp MRI cột sống cổ, đám rối thần kinh cánh tay
2.Chẩn đoán xác định
2.1. Tổn thương đám rối thần kinh trên (Erb s palsy)
– Thường gặp nhất, tổn thương rễ C5 và C6
– Vị thế cánh tay: Khép và xoay trong vai, khuỷu duỗi, cẳng tay quay sấp, gập cổ tay.
– Mất phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay, phản xạ trâm quay.
– Mất cảm giác: vùng cơ tam giác, mặt quay của cẳng tay – bàn tay.
2.2. Tổn thương đám rối thần kinh dưới (Klumpke s palsy)
– Tổn thương rễ C7,C8 và T1
– Mất cảm giác: vùng bên trụ của cánh tay, cẳng tay, bàn tay.
– Có thể kèm theo xáo trộn hệ thống thần kinh thực vật (Hội chứng Horner: đồng tử co, sụp mi, khe mắt hẹp, giảm hoặc mất tiết mồ hôi một bên mặt. )
– Rối loạn dinh dưỡng: phù nề
2.3. Tổn thương hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay (ErbKlumpke)
– Liệt và yếu các nhóm cơ thực hiện cử động: gập, dạng, xoay ngoài vai, khép xương bả vai.
– Do mất chức năng hoạt động của cơ, mô mềm dễ bị kéo giãn. Mất chức năng hoạt động của cánh tay dễ dẫn đến chậm phát triển vận động.
+ Bán trật khớp vai hoặc trật khớp ổ chảo – cánh tay trật xương quay ra sau.
+ Biến dạng xương và phát triển xương kém.
3.Chẩn đoán phân biệt
3.1. Liệt do tổn thương thần kinh vận động dưới: Cảm giác không bị ảnh hưởng.
3.2.Liệt do tổn thương thần kinh vận động trên: Mất cảm giác và kiểm soát vận động ở tay, thân mình và chân. Ảnh hưởng đến kiểm soát bàng quang.
4.Chẩn đoán nguyên nhân
– Các yếu tố có liên quan do đẻ khó như: trọng lượng thai nhi lớn (> 4kg), kéo dài tình trạng đau đẻ, dùng thuốc an thần quá nhiều, giảm trương lực cơ, tử cung co bóp khó khăn…
– Các biến chứng khác: gẫy xương đòn, gẫy xương cánh tay, bán trật khớp vai…
– Do chèn ép bất thường bẩm sinh: xương sườn, đốt sống ngực, …
– Bất kỳ một lực làm thay đổi cấu trúc giải phẫu giữa cổ, đai vai và cánh tay: cử động nghiêng đầu về phía bên kèm theo hạ đai vai xuống làm dãn các dây thần kinh, ép chúng vào cạnh sườn thứ nhất. Điều đó có thể gây chấn thương đám rối thần kinh rễ trên, trong khi đó đám rối thần kinh rễ dưới có thể bị tổn thương do dạng vai quá mức và có lực kéo ở tay, điều đó vừa kéo dãn vừa ép dây thần kinh vào dưới mỏm quạ.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
– Gia tăng tuần hoàn và giảm phù nề chi.
– Ngăn ngừa co rút các cơ và những cử động sai lệch của xương bả vai, cánh tay.
– Rèn luyện và phục hồi chức năng vận động của cơ.
– Kích thích trẻ nhận biết cảm giác.
– Phục hồi sớm thần kinh, tạo khả năng hoạt động của cơ, ngăn ngừa teo cơ.
2.Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1.Gia tăng tuần hoàn và giảm phù nề chi
+ Xoa bóp nhẹ nhàng sau khi trẻ ổn định tình trạng xuất huyết và phù nề (từ 1 đến 3 ngày đầu sau sinh).
+ Đặt tư thế nâng cao chi.
2.2. Ngăn ngừa co rút mô mềm (do sự bất động khớp và tư thế của chi), các cơ (nối cánh tay với xương bả vai) và những cử động sai lệch của xương bả vai, cánh tay:
+ Vận động thụ động nên làm nhẹ nhàng, không dùng lực kéo mạnh tránh làm tổn thương khớp vai. Chú trọng kiểm soát cử động của xương bả vai khi làm cử động gập và dạng của khớp ổ chảo – cánh tay.
+ Cần dạy cha mẹ đứa trẻ biết cách tập luyện trong tầm độ bình thường và hiểu rõ lý do khi làm các cử động.
+ Dụng cụ trợ giúp: nẹp nâng đỡ cổ- bàn tay, đai treo tay (nếu cần).
2.3. Rèn luyện và phục hồi các chức năng vận động của cơ:
– Kết hợp hoạt động trò chơi để kích thích trẻ chủ động thực hiện những cử động với tới, cầm nắm của bàn tay phối hợp với hoạt động xoay thân của thân mình. Cần giám sát, hướng dẫn và điều chỉnh cho trẻ vận động, ngăn chặn những cử động bù trừ khi trẻ hoạt động.
– Giúp trẻ học các kỹ năng vận động theo trình tự các bước:
+ Nhận biết: bằng cách học các cử động
+ Kết hợp hỗ trợ: cần nghĩ ra nhiều cách khác nhau để giúp trẻ thực hiện những cử động tương tự.
+ Tự thực hiện cử động: bằng các hoạt động kích thích, tạo thuận… Dùng đồ chơi với nhiều hình dạng, màu sắc, chất liệu khác nhau có kích cỡ phù hợp cho trẻ dễ cầm nắm.
– Nên phối hợp với phương pháp trị liệu hành vi: thể hiện qua ngữ điệu của giọng nói, nụ cười, thái độ hài lòng khen ngợi trẻ…
– Các bài tập nâng đỡ chống chịu sức của chi trên (với lực ép gián đoạn) sẽ giúp kích thích chiều dài xương của trẻ.
2.4. Kích thích trẻ nhận biết cảm giác: Bằng kỹ thuật xoa bóp nhẹ nhàng và giúp trẻ tiếp xúc, va chạm với nhiều đồ vật với chất liệu và kích cỡ khác nhau..
2.5. Phục hồi sớm thần kinh tạo khả năng hoạt động của cơ, ngăn ngừa sự teo cơ và mất ảnh hưởng chức năng của chi trên: Kích thích điện (nếu có) với cường độ rất nhỏ tạo sự co cơ đẳng trường.
IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
– Lượng giá bao gồm: thiết lập mục tiêu, kế hoạch điều trị theo từng trường hợp và từng giai đoạn phát triển của mỗi trẻ.
– Theo dõi diễn tiến thời gian hồi phục và tái lượng giá: mỗi 2 tuần – 1 tháng.

Trích: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng 2014 của Bộ y tế: Số 3109/QĐ-BYT