Sỏi niệu quản

• Trong khái niệm về điều trị, phải có sỏi niệu quản là một bệnh cấp cứu trì hoãn, bởi vì sỏi niệu quản rất dễ gây ra các biến chứng trong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không xử trí kịp thời.
• 80% sỏi niệu quản là từ thận di chuyển xuống, quá trình di chuyển có thể rơi xuống bàng quang rồi tự đái ra ngoài.

Nhưng thường sỏi cũng có thể dừng lại ở những đoạn hẹp của niệu quản: đoạn bể thận – niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản sát bàng quang.

• Việc theo dõi sự di chuyển của hòn sỏi có giá trị tiên lượng và chọn phương pháp điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
• Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản chiếm 25-30%

NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

• Sỏi nguyên phát

Sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống (80%). Lý thuyết hình thành loại sỏi này giống như sỏi thận, cần lưu ý một câu nói trong y văn kinh điển: “sỏi niệu quản là con đẻ của sỏi thận. Nhưng từ lúc vừa sinh ra, nó đã tìm mọi cách để giết mẹ nó”.

• Sỏi thứ phát

Do những nguyên nhân bị chít hẹp ở niệu quản:

• Hậu quả của các bệnh mắc phải như: viêm lao, giang mai, thương tổn niệu quản do các phẫu thuật khác gây nên…
• Do dị dạng bẩm sinh như niệu quản giãn to, niệu quản sau tĩnh mạch chủ, niệu quản đôi… Nước tiểu bị ứ trệ ở phía bên trên chỗ hẹp và lắng cặn hình thành sỏi.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Viên sỏi

• Vị trí: 70-75% trường hợp sỏi niệu quản thấy ở 1/3 dưới, 25-30% gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa niệu quản.
• Sỏi niệu quản thường có hình bầu dục, nhẵn như hạt lạc hay sù sì như quả dâu, đường kính trên dưới 1cm, có màu sắc đen, rắn là sỏi oxalat calci, màu trắng ngà là sỏi phosphat calci (niệu quản). Hòn sỏi to nhất đã gặp to bằng quả trắng gà.

• Số lượng: sỏi niệu quản thường là 1 viên, có trường hợp 2 viên, có trường hợp có nhiều sỏi xếp thành chuỗi: “chuỗi sỏi niệu quản”.

Niệu quản có sỏi

Thương tổn niệu quản – thận: tại chỗ sỏi niệu quản có thương tổn cấp tính là niêm mạc niệu quản viêm phù nề, sau đó là phản ứng xơ thành niệu quản, gây chít hẹp niệu quản ngay dưới sỏi.

Niệu quản trên chỗ có sỏi bị giãn và đài bể thận cũng giãn dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, tổ chức thận dần dần bị phá huỷ.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Cơ năng

• Khi sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệu quản, viêm phù nề niệu quản. Triệu chứng cơ năng biểu hiện điển hình là cơn đau quặn thận. Bệnh nhân đau thành từng cơ dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, có khi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau. Thường đau lan rõ rệt. sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên.

Sỏi ở 1/3 giữa thường đau lan xuống hố chậu Sỏi ở 1/3 dưới thường đau lan xuống bìu.

• Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, bể thận thì bệnh nhân đau âm ỉ, căng tức ở vùng thắt lưng.
• Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng trướng
• Đái ra máu toàn bãi ít, thoáng qua

• Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản sát bàng quang gây kích thích

Thực thể

• Cơn đau sỏi niệu quản: đau co cứng cơ thắt lưng, cứng nửa bụng, bụng trướng.
• sỏi niệu quản ở 1/3 giữa bên phải: đau hố chậu phải nhưng không có cảm ứng màng bụng.
• Sỏi niệu quan ở 1/3 trên phải: đau dưới sườn phải nhưng không có co cứng thành bụng.
• Sỏi gây tắc niệu quản, gây ứ nước, ứ mủ thận, thì thận sẽ to và dấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận dương tính khi thăm khám.

Toàn thân

• ít thay đổi khi chỉ có sỏi niệu quản một bên
• Sốt khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiêt niệu.
• Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào các triệu chứng lâm sàng
• Xét nghiệm: cần thiết làm các xét nghiệm như chẩn đoán sỏi thận

Chẩn đoán bằng hình ảnh

Siêu âm – cho kết quả.

• Hình ảnh đài bể thận, niệu quản phía trên hòn sỏi bị giãn.
• Hình ảnh cản âm của sỏi – thường không rõ vì bị nhiễm bởi các hình hơi hoặc phân ở ruột.

X quang – có nhiều giá trị trong việc phát hiện

• X quang chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị có giá trị phát hiện sỏi niệu quản. Hình ảnh cản quang nằm trên đường đi của niệu quản, hình thoi hai đầu hướng lên trên và xuống dưới.
• Một số trường hợp sỏi niệu quản không rõ triệu chứng lâm sàng, ban đầu bệnh nhân đến với tình trạng vô niệu là do sỏi niệu quản hai bên, hay sỏi niệu quả một bên, viêm thận bên đối diện, thận teo xơ… cần lưu ý có những trường hợp sỏi không cản quang.
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch để xác định vị trí sỏi trên đường đi của niệu quản, đánh giá chức năng thận, mức độ giãn của niệu quản, bể, đài thận bên trên sỏi. Trong trường hợp sỏi niệu quản với chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài, bể thận, thì không có nghĩa là thận đã hỏng, mà cần phải dùng các biện pháp chụp chậm hệ tiết niệu sau 60-120 phút, hoặc kích thích chức năng bằng tiêm lasix cho bệnh nhân mới đánh giá đúng được chức năng thận.

Hình ảnh X quang trong sỏi niệu quản thường thấy niệu quản giãn. Đài, bể thận giãn hình cầu, hình túi.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn phát hiện được các dị dạng của niệu quản.

• Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng có giá trị phát hiện hình sỏi, nhất là sỏi không cản quang tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trước trước cột sống.

Chẩn đoán phân biệt

• Cơn đau vùng thắt lưng lan xa hay khu trú, phân biệt với cơn đau sỏi mật, tụỵ, phân biệt với viêm ruột thừa cấp, viêm đại tràng, viêm phần phụ ở phụ nữ, chửa ngoài dạ con, u nang buồng trứng xoắn hoặc chảy máu.
• Các trường hợp bụng trướng, nôn, co cứng nửa bụng trong cơ đau niệu quản cần phân biệt với tắc ruột, viêm đại tràng.
• Hình ảnh X quang hình cản quang trên đường đi của niệu quản cần phân biệt với.
• Hạch cạnh cột sống vôi hoá, là những vết cản quang không đồng đều, bò không rõ rệt, thường có nhiều vết, nhiều hạt rải một bên hoặc 2 bên cột sống.
• Sỏi tĩnh mạch vùng tiểu khung là những vết cản quang nhỏ tròn nằm sát thành tiểu khung.

BIẾN CHỨNG

Những biến chứng thường xảy ra nhanh hơn và nặng hơn.

Gồm có:

Biến chứng trước mổ

• Nhiễm khuẩn đuờng tiết niệu: có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu.
• Thận căng to do ứ nuức
• Thận căng to do ứ mủ
• Vô niệu -có khi chỉ có sỏi bên nhưng cũng gây vô niệu hoàn toàn – cần phải xử trí mổ cấp cứu.
• Suy thận – có 2 mức độ

• Suy thận có khả năng hồi phục
• Suy thận không còn khả năng hồi phục
  • Cao huyết áp

Biến chứng sau mổ

• Làm rách phúc mạc tạo một lỗ thông từ ngoài vào trong ổ bụng
• Rò nước tiểu từ niệu quản – do đoạn chít hẹp niệu đạo phía dưới hòn sỏi chưa được giải quyết triệt để.
• Suy thận không bù trừ. Tuy đã giải quyết nguyên nhân chít tắc nhưng thận không thể hồi phục được.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

• Điều trị triệu chứng

1. Giảm đau: bằng các thuốc atropin, papaverin, viscéralgine…
2. Chống nhiễm khuẩn: bằng kháng sinh thích hợp qua kết quả của kháng sinh đồ.

• Điều trị thực thụ

Dựa trên nguyên tắc:

Uống nhiều nước

Truyền huyết thanh.

Lợi tiểu nhẹ (không được dùng Lasix vì có thể gây vỡ thận)

Chống viêm.

Nhằm mục đích giúp cho hòn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quang rồi ra ngoài.

• Điều trị bằng thủ thuật

Để ứng dụng chỉ định trên thực tế lâm sàng người ta chia đường tiêt niệu thành 2 khu vực chủ yếu:

Đường tiết niệu trên bao gồm đài bể thận và một 1/3 trên niệu quản, sỏi ở mỗi khu vực của đường tiết niệu đều có một chỉ định chung gần giống nhau.

Riêng đối với sỏi niệu quản ở 1/3 giữa người ta hoặc đẩy sỏi vào thận để tán hoặc sỏi nếu gần đoạn dưới sẽ được lấy ra ngoài qua ống soi niệu quản.

ở khu vực đường tiết niệu trên sẽ được sử dụng các thủ thuật trong điều trị sỏi thận.

ở khu vực niệu quản phần dưới, một số thủ thuật được sử dụng như sau:

• Lấy sỏi qua ống soi niệu quản

Dùng máy soi niệu quản đặt từ ngoài niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản cho tới vị trí hòn sỏi. Lúc đó có thể lấy hòn sỏi ra bằng hai cách:

Luồn sỏi vào rọ Dormia rồi kéo ra ngoài.

Dùng máy tán sỏi thuỷ điện hay siêu âm qua điện cực được luồn trong máy soi niệu quản để phá vỡ hòn sỏi thành từng mảnh; sau đó dùng dụng cụ gắp dần từng mảnh sỏi ra ngoài.

• Tán sỏi bằng laser

Đặt máy soi lên niệu quản tới vị trí có sỏi. Đặt điện cực máy tán sỏi laser sát hòn sỏi. Máy hoạt động đồng thời cho dòng nước chảy vào liên tục để rửa cho các mảnh vụn sỏi trôi xuống.

Điều trị bằng phẫu thuật

• Chỉ định

Sỏi niệu quản một bên; sỏi thô, sù sì ở 1/3 dưới, sỏi lớn đường kính nhỏ hơn bằng 2cm; sỏi niệu quản ảnh hưởng đến chức năng, hình thể của thận, niệu quản, sỏi niệu quản trên niệu quản bất thường (niệu quản đôi, phình to niệu quản).

• Phương pháp phẫu thuật

Mổ niệu quản lấy sỏi, kiểm tra sự lưu thông niệu quản, bể thận.

Thận ứ nước do sỏi niệu quản: mổ lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn.

Mổ niệu quản và phục hồi sự lưu thông niệu quản. Mổ niệu quản lấy sỏi thì đơn giản. Nhưng khi niệu quản hẹp do sỏi hoặc bệnh lý khác thì việc tái tạo lưu thông niệu quản lại là một phẫu thuật phức tạp, cần phải xem xét ngay trong khi

Đặt ống thông bể thận – niệu quản, hay niệu quản – bàng quang theo phương pháp Givernet, Davis, cumming.

• Cắt đoạn niệu quản hẹp, nối tận – tận
• Cắt đoạn, cắm lại niệu quản vào bàng quang khi hẹp niệu quản ở 1/3 dưới sát bàng quang.
• Sỏi niệu quản hai bên: qua việc đánh giá chức năng thận, niệu quản hai bên, tuỳ cơ sở, khả năng phẫu thuật viên mà có thể mổ hai bên một lúc hay mô một bên.