Tiên lượng bệnh sốt xuất huyết

Như đã đề cập ở phần IV và V. Sốt xuất huyết diễn biến rất đa dạng, từ nhẹ không điển hình (không có xuất huyết, Sốt xuất huyết độ 1), đến điển hình (Sốt xuất huyết độ 2), đến nặng (có sốc Sốt xuất huyết độ 3-4), có hôn mê, có xuất huyết phủ tạng nặng kéo dài, có suy gan cấp, có tan huyết và đái ra Huyết cầu tố, thậm chí nguy kịch: ngừng thở, ngừng tim…

Tiên lượng phụ thuộc vào yếu tố dịch tễ, vào cơ địa bệnh nhân, vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và thể bệnh, vào việc phát hiện bệnh và xử trí sớm hay muộn.

Tuy Sốt xuất huyết là một bệnh diễn biến theo giai đoạn (khởi phát, toàn phát, nguy kịch, phục hồi), nhưng tiên lượng nhiều khi vẫn khó, vì có những trường hợp diễn biến kịch phát chết nhanh (vượt giai đoạn), hoặc diễn biến bất ngờ chuyển nặng đột ngột.

Những yếu tố dịch tễ giúp cho tiên lượng

• Tỷ lệ thế nặng thay đổi tùy theo từng vụ dịch và giai đoạn của dịch. Có những vụ dịch diễn biến nhẹ hơn vụ dịch khác; những vụ dịch ở thành phố lớn, tập trung dân cư thường nặng hơn dịch ở thị trấn, nông thôn sống phân tán; vụ dịch với số lớn bệnh nhân có nhiều ca nặng hơn vụ dịch có ít bệnh nhân; vụ dịch tái diễn lần thứ 2, 3 tại một địa phương thường nặng hơn vụ dịch xuất hiện lần đầu tại địa phương đó; vụ dịch bùng ra ở một tập thể có nhiều thiếu niên, nhi đồng (lứa tuổi dễ bị bệnh) hoặc ở một tập thể đang lao động căng thẳng thường có nhiều ca nặng; vụ dịch ở những khu dân cư sống chật, tôi, ẩm, không có hệ thống nước máy thường diễn biến nặng vì mật độ muỗi cao…
• Thể nặng có nhiều vào những tháng cao điểm của dịch: tại Bệnh viện B (1969) trong 1546 bệnh nhi Sốt xuất huyết, tỷ lệ sốc ở thời kỳ đầu của dịch (trước 15-8) là 8,3% (10/120), tăng lên 38,3% (442/1137) vào thời kỳ dịch toàn phát (từ 15-8 đến 21-9), rồi giảm xuống 14,6% (66/289) vào thời kỳ cuối của dịch (sau 21-9) (Bệnh viện B, 1970); Tại Bệnh viện nhi đồng I trong vụ dịch 1975 ở phía Nam, tỷ lệ tử vong khi dịch chớm xuất hiện chỉ có 0,8% (tháng 4) và 1,5 (tháng 5), đã tăng vọt lên 3,5% (tháng 6) và 6,1% (tháng 7) là những tháng cao điểm của dịch (Hội thảo Sốt xuất huyết, 1975).
• Bệnh nhân từ vùng không lưu hành, mới lưu hành hoặc lưu hành nhẹ virut dengue, khi đến vùng lưu hành từ lâu và lưu hành nặng dễ bị nặng hơn so với người dân địa phương: vụ dịch Sốt xuất huyết 1975 đã phát triển mạnh và nặng trong các đơn vị bộ đội mới vào tiếp quản các thành phố thị trấn miền Nam là một dẫn chứng.
• Lứa tuổi dễ bị nặng là thiếu niên, nhi đồng; tuổi vườn trẻ mẫu giáo và tuổi thanh niên, trung niên ít bị nặng. Trong bộ đội, tân binh và những người mắc bệnh trong lúc cường độ lao động cao (hành quân, chiến đấu, mang vác…) thường dễ bị nặng.
• Phụ nữ mang thai, nhất là 3 tháng cuối, những người có bệnh cũ ở tim, gan, thận dễ bị nặng.

Những yếu tố lâm sàng và xét nghiệm giúp cho tiên lượng.

• Nhiệt độ cao và kéo dài trên 7-10 ngày thường gặp ở những trường hợp nặng; nhiệt độ tụt nhanh đột ngột thường nặng hơn khi giảm từ từ. – Nhức đầu dữ dội như vỡ đầu, rối loạn thần kinh thực vật rô rệt với toát mồ hôi, cơn rét run, nôn nhiều có khi ỉa lỏng, huyết áp dao động trong thời kỳ đang sốt cao đều là những triệu chứng nặng.
• Xuất huyết kết hợp đa dạng nặng hơn xuất huyết đơn thuần một dạng; thông thường thì xuất huyết ở não, tuỷ, cơ tim nặng nhất, rồi đến tử cung, phổi, ống tiêu hoá và đường tiết niệu; xuất huyết phủ tạng muộn thứ phát sau sốc có tiên lượng nặng hơn xuất huyết phủ tạng sớm và đơn thuần.

Không có sự tương ứng tuyệt đối giữa các dạng xuất huyết với diễn biến nặng nhẹ của bệnh: có khi xuất huyết dưới da nặng hơn xuất huyết niêm mạc; xuất huyết dưới da thưa, lờ mờ và rải rác nhiều khi nặng hơn xuất huyết dưới da mọc dầy, đều và rõ ó chân tay, bụng ngực lưng; có những ca xuất huyết dưới da không rõ nhưng diễn biến nặng không nên xem thường bởi vì ở trường hợp sốc; xuất huyết dưới da thường lờ mờ, ngược lại xuất huyết dưới da nhiều và rõ ít khi đi kèm với sốc.

• Kích thích bứt rứt, vật vã hoặc li bì, u ám, nôn nhiều, vã mồ hôi, môi khô khát nước, đau bụng, dái ít, da lạnh đổi sắc, nhiệt độ tăng vọt hoặc tụt nhanh, tiểu cầu giảm< 70.000,, hematocrit >46% là những dấu hiệu nặng de doạ sốc.
• Huyết áp tụt đi đối với mạch nhanh nặng hơn khi đi đối với mạch chậm; sốc vào thời kỳ sốt cao nặng hơn sốc vào lúc sốt hạ; sốc kèm theo hôn mê hoặc xuất huyết tiêu hoá thường có tiên lượng xấu; ở trẻ nhỏ sốc tương đối dễ phục hồi hơn so với lứa tuổi lớn 9 – 15 tuổi.
• Co giật, hôn mê, tăng trương lực cơ, ruỗi cứng, vàng da niêm mạc, tan huyết ồ ạt và đái huyết cầu tố đều có tiên lượng nặng.
• Tiểu cầu rất thấp có giá trị tiên lượng nặng, nhưng ngược lại có trường hợp nặng mà tiểu cầu chỉ giảm ít (từ 100.000 đến 150.000). Bạch cầu cao là một dấu hiệu xấu, nhất là ở thể não; giảm cả 3 dòng máu ngoại vi có tiên lượng nặng; số lượng hồng cầu ít có giá trị tiên lượng về mức độ xuất huyết phủ tạng, vì còn phụ thuộc vào tình trạng cô máu; khi cả hematocrit và hồng cầu đều tụt, phải tìm nguyên nhân xuất huyết phủ tạng; nếu đã truyền đủ dịch, hematocrit đã xuống mà vần sốc, cần xem khả năng xuất huyết tiêu hoá; nếu sau khi bù dịch, sốc đã phục hồi, mà hematocrit cứ tiếp tục tụt thêm sau khi đã ngưng truyền, cần nghĩ tới khả năng có tái hấp thu huyết tương trở lại lòng mạch, quá trình này de đoạ phù phổi cấp.
• Những biến đổi điện tâm đồ như rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, rối loạn tái cực và triệu chứng tràn dịch màng phổị, màng bụng ở bệnh Sốt xuất huyết thường diễn biến theo với bệnh, có thể tự hết sau khi nhiệt độ trở về bình thường.