Ung thư bàng quang

Ung thư bàng quang chủ yếu là ung thư tế bào chuyển tiếp ở biểu mô niệu, rất hay gặp trong các loại ung thư tiết niệu, ung thư bàng quang chỉ đứng sau ung thư tuyến tiền liệt. Đặc điểm của ung thư bàng quang là dễ tái phát và tiến triển xâm lấn vào lớp cơ bàng quang để di căn xa.

Việc chẩn đoán sớm đã có nhiều tiến bộ, nhờ siêu âm, soi bàng quang, xét nghiệm tế bào trong nước tiểu. Nhưng việc đánh giá tiên lượng còn nhiều khó khăn khi cần quyết định đưa ra một phương pháp điều trị thích hợp.

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

Ung thư bàng quang chiếm một tỉ lệ khá cao ở các nước kỹ nghệ phát triển.

ở Pháp, mỗi năm có 10.000 người mới mắc bệnh, nghĩa là tỉ lệ 18/100.000 người dân. Nam giới bị bệnh gấp 3-5 lần so với nữ giới. Đây là bệnh ung thư thứ 4 hay gặp ở nam giới và ung thư thứ 7 gặp ở nữ giới.

Các nguyên nhân: thường được nêu lên là

• Các bệnh nghề nghiệp (hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc da). Các tác nhân gây ung thư bao gồm Benzidine, Beta-naphthylamine, 4-aminopihenyl.
• Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau 30-40 năm.
• Hút thuốic lá đã được xác minh là một nguy cơ lớn đặc biệt tập tục hút thuốc kéo dài trên 20 năm.
• Bệnh sán màng – ký sinh trùng là Schistosomia haemato-bium, gây viêm nhiễm ở bàng quang do trứng của chúng.
• Thuốc Phenaetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ.
• Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm lâu ngày (sỏi bàng quang, ông thông bàng quang).
• Về di truyền học, người ta phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể 9 và 11 ở các loại ung thư xâm lấn.

Đặc biệt p 53 ở phần nhiễm sắc thể 17 bị đột biến thường xuyên.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tổ chức học

• Ung thư tế bào chuyển tiếp chiếm 95% các loại ung thư bàng quang. Ung thư tế bào chuyển tiếp thường có dạng nhú và có cuống, nhưng trong một số trường hợp ung thư bàng quang không có cuống và có xu hướng xâm lấn nhiều hơn.

Các loại ung thư khác ở bàng quang hiếm gặp hơn:

Ung thư biểu mô dạng biểu bì (3%), thường do sán máng.

Ung thư tuyến (1%) xuất phát từ đáy bàng quang (vết tích xoang niệu sinh dục) hay từ vùng đỉnh bàng quang (vết tích ống niệu rốn).

Ưng thư biểu mô không biệt hoá.

Các u lành tính rất hiếm gặp (fibrom, lipom, schwanom, pheochromocytom)

• Phân loại theo độ xâm lấn (theo qui Tổ chức Y tế Thế giới)

PTA: u khu trú ở niêm mạc

PTis: Ưng thư biểu mô tại chỗ (in situ).

PTl: Ưng thư lan đến màng đáy.

PT2: Ung thư lan đến lớp cơ nông bàng quang.

PT3a: Ung thư lan đến lớp cơ sâu bàng quang.

PT3b: Ung thư lan đến lớp mỡ quanh bàng quang.

PT4b: Ung thư cố định, xâm lấn thành bụng N-, N+: Ung thư chưa, đã di căn vào hạch.

M-, M+: Chưa, đã di căn xa.

Các loại PTA, PTis, PTl được xếp loại ung thư nông, chiếm 70% các trường hợp.

• Phân loại theo độ biệt hoá (grading)

Ung thư tế bào chuyển tiếp được phân làm 3 loại tuỳ theo độ biệt hoá, dựa vào cấu trúc, số lớp tế bào, sự phân cực tế bào, sự biệt hoá từ màng đáy lên bề mặt, kích thước và dạng tế bào, phân bố chất nhiễm sắc, chỉ số gián phân.

Độ 1: u nhú rất biệt hoá, cuống mạch nhỏ, có trên 7 lớp tế bào chuyển tiếp.

Độ 2: u nhú biệt hoá vừa, cuống mạch to, tế bào đa dạng, nhân to, nhiều gián phân.

Độ 3: u không biệt hoá, cấu trúc hỗn loạn, nhân đa dạng, rất nhiều gián phân.

Loại Papolim là loại u hoá, nông nhưng rất biệt hoá (PTA, độ 0).

Ung thư biểu mô “in situ” là loại ung thư phẳng, khu trú ở lớp biểu mô, nhưng không biệt hoá. 50-80% loại ung thư này sẽ xâm lấn đến lớp cơ bàng quang. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ loại ung thư này.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng

Đái ra máu là triệu chứng báo hiệu quan trọng và rất hay gặp (95%). Đái ra máu xuất hiện đột ngột và ngừng đột ngột, không đau buốt, dễ tái phát. Thông

thường đái ra máu cuối bãi, nhưng nếu đái ra máu nhiều, thì đái ra máu toàn bãi. Đái ra máu tươi lẫn máu cục, hoặc kèm theo mảnh mô hoại tử, gây tắc đái.

Viêm bàng quang nếu có viêm nhiễm: đái buốt, đái rắt, đái nhiều lần, đái đục.

Đái khó, nếu u to, u sát gần cổ bàng quang ở các giai đoạn sau, có thể gặp.

Cơn đau quặn thận, thận ứ nước do u chèn ép vào lỗ niệu quản.

Phù chân, đau xương do di căn.

Thiếu máu nặng, suy thận.

Suy sụp toàn thân

Khám lâm sàng

Khám trực tràng, khám âm đạo, kết hợp với thăm khám vùng hạ vị: bàng quang mềm mại, hay có khối u di động hay cố định.

Khám vùng thắt lưng, vùng gan và toàn thân.

Cận lâm sàng

• Xét nghiệm sinh hoá để đánh giá chức năng thận, viêm nhiễm tiết niệu, mức độ thiếu máu.
• Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu theo phương pháp papanico-laou. Độ nhậy của phương pháp này rất cao đặc biệt đối với loại ung thư kém biệt hoá.
• Siêu âm cho phép phát hiện u bàng quang từ 3 ly trở lên, một u hay nhiều u, sự xâm lấn của u vào thành bàng quang sự chèn ép vào lỗ niệu quản gây ứ thận ứ nước. Siêu âm cũng cho phép phát hiện u ở bể thận, niệu quản.
• Chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch, để đánh giá hình thái và chức năng hai thận, phát hiện u bàng quang, độ xâm lấn của u vào thành bàng quang.
• Chụp cắt lớp vi tính để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại chỗ và trong vùng (thành bàng quang, lớp mỡ quanh bàng quang, tuyến tiền liệt các hạch bạch huyết).
• Soi bàng quang và làm sinh thiết u là chính thủ thuật cơ bản với sự hỗ trợ của gây tê hay gây mê. Với ống soi mềm, có thể quan sát kỹ về đại thể các khối u, hình dạng, kích thước và các vùng có nghi vấn. Sau đó sinh thiết u để gửi đi xét nghiệm tổ chức học.

TIÊN TRIỂN CỦA UNG THƯ BÀNG QUANG – TIÊN LƯỢNG

Ung thư bàng quang thường tiến triển theo hai xu hướng:

• Tái phát tại chỗ hay ở chỗ khác trong bàng quang nhưng vẫn giữ nguyên độ biệt hoá từ trước trong một thời gian dài. Đây là tình huống hay xảy ra. Tiến tnên làm giảm độ biệt hoá và tăng ác tính xâm lấn vào thành bàng quang và di căn.

Theo thông kê, u bàng quang PTA hay tái phát (50%), nhưng ít tiến triển (5%)

Các u bàng quang PTl tái phát nhiều hơn (50-90%), khả năng tiến triển càng lớn (30-40%). Vì vậy sau cắt nội soi, cần sử dụng thuốc bơm vào bàng quang. Ung thư tại chỗ “in itu”, khả năng xâm lấn rất lớn (80%).

Đối với các ung thư xâm lấn phải cắt bàng quang toàn bộ, sống sau mổ 5 năm là 40%, nếu chưa di căn vào hạch; sống 5 năm chỉ còn là 4%, nếu đã có di căn vào hạch.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Trong trường hợp đái ra máu, phải nghĩ đến ung thư trước khi nghĩ đến viêm bàng quang hay lao tiết niệu.
• Khi u ở gần cổ bàng quang, cần phân biệt với ung thư tuyến tiền liệt (sinh thiết u, thăm trực tràng, định lượng PSA)
• Ung thư biểu mô niệu có thể xuất phát từ bể thận, niệu quản lan xuống bàng quang. Vì vậy cần kiểm tra kỹ toàn bộ hệ tiết niệu.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG

Việc điều trị ung thư bàng quang phụ thuộc vào tính chất u, nông hay xâm lấn, độ biệt hoá, đã hay chưa di căn. Điều trị cũng phụ thuộc vào tuổi, sức khoẻ của bệnh nhân.

Đối với ung thư bàng quang (PTA, PTIS, PT1), bắt đầu điều trị bằng cắt nội soi để lấy hết u, và xét nghiệm tổ chức học.

• Nếu là ung thư tại chỗ “in situ”, việc điều trị tiếp là phải bơm BCG bàng quang sau khi cắt nội soi 3 tuần.

Lượng BCG được dùng là 150 mg trong 60 ml huyết thanh, giữ trong bàng quang 2 giờ, mỗi tuần một lần, trong 6 tuần.

• u bàng quang nông (PTA) ít tiến triển nhưng hay tái phát cần theo dõi bằng siêu âm, soi bàng quang và xét nghiệm tế bào trong nước tiểu, 3 tháng, 6 tháng sau cắt nội soi.
• u bàng quang nông (PTl), mỗi khi có độ biệt hoá kém, kèm theo TIS hoặc có xu hướng tái phát rất nhanh, cần sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ như Thiotaepa, Mytomycin, c, BCG, sau khi cắt nội soi.

Thiotepa: 30mg trong 30ml nước cất, bơm vào bàng quang mỗi tuần 2 lần, trong 4 tuần.

Mytomycine C: 20 mg trong 20ml nước cất, bơm vào bàng quang mỗi tuần 3 lần, trong 6 tuần.

BCG: Liều lượng như trong điều trị PTIS. Nếu cần, điều trị thêm một đợt sau nghỉ 6 tuần. Tác dụng của BCG là gây một đáp ứng viêm tại chỗ liên quan tới các tế bào trong hệ thống miễn dịch, kéo theo sự giải phóng nhiều loại cytokine (IFN – 8, TNF – DIL-2,6,8°10,12 và’CG-CSF).

Đối với ung thư xâm lấn nhưng còn khu trú ở bàng quang chỉ định là cắt bàng quang toàn bộ kèm theo các biện pháp dẫn lưu nước tiểu.

Đối với nam giới khi cắt bàng quang cần lấy luôn tuyến tiền liệt, các túi tinh và ống tinh, cắt bỏ niệu đạo chỉ dành cho những trường hợp ung thư xâm lấn vào niệu đạo tuyến tiền liệt.

Đối với nữ giới, cắt bỏ bàng quang còn phải cắt bỏ luôn tử cung, các phần phụ niệu đạo và phần trước của âm đạo.

Trong mọi trường hợp, phải nạo vét hạch chậu và bịt các phương pháp dẫn lưu bao gồm:

• Dẫn lưu 2 niệu quản ra da: đơn giản, ít gặp biến chứng sau mổ, nhưng ít thuận lợi cho bệnh nhân và không bảo đảm lâu dài chức năng thận.
• Phương pháp Bricher: cắm 2 niệu quản vào một đoạn ruột được cách ly và đưa một đầu ruột ra da. Phương pháp này bảo vệ tốt chức năng thận và thuận tiện cho bệnh nhân hơn.
• Phương pháp Coffey: cắm 2 niệu quản vào đại tràng Dễ làm, nhưng bảo vệ kém chức năng thận.
• Dùng một đoạn ruột tạo thành một túi chứa đựng nước tiểu (túi Kock, túi Mainz). Mỗi khi túi đầy nước tiểu, dùng một ống thông tháo nước tiểu ra. Dùng đoạn ruột tạo thành bàng quang mới và nối vào niệu đạo. Đoạn ruột thường bộ đôi để tạo áp lực thấp, và tránh rỉ nước tiểu mỗi khi vận động.

Khi ung thư đã di căn

• Dùng tia xạ 5000-7000 rad chia làm nhiều đợt trong 5 đến 8 tuần. Có thể kết hợp tia xạ và cắt bàng quang toàn bộ.
• Điều trị hoá chất, theo một trong ba công thức sau:

+ Métrotrexat, Vinbilastin, Doxorubicin, Cisplatin (MVAC)

+ Cisplatin, Methotrexat, Vinblastin (CMV).

+ Cisplatin, Doxorubicin, Cyclophosphamid (CiSCA)

Có thể kết hợp điều trị hoá chất và phẫu thuật, hoặc điều trị hoá chất và tia xạ.

Điều trị các biến chứng nặng

• Đái ra máu: cắt bàng quang cầm máu, làm tắc mạch, dùng formol bơm vào bàng quang (dung dịch formol 4% và giữ trong bàng quang 30 phút).
• Đau do di căng xương: dùng tia xạ 3000 – 3500 rad chia làm 10 đợt.
• Suy thận: đưa niệu quản ra da.

KẾT LUẬN

Ung thư bàng quang đứng hàng thứ hai trong các ung thư tiết niệu. Đặc điểm của ung thư bàng quang là hay tái phát và xâm lấn. Đánh giá tiên lương rất khó khăn. Vì vậy cần chẩn đoán sớm, theo dõi định kỳ để đề ra biện pháp điều trị thích hợp.