Ung thư thận – triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Ung thư thận còn là loại bệnh ít gặp chiếm tỉ lệ 0,7 – 1,5% so với các ung thư ở người lớn nói chung, sau ung thư phổi ung thư dạ dày – gan ở nước ta. Với ung thư tiết niệu. Ung thư thận cũng ít gặp hơn ung thư bàng quang, về nguyên nhân bệnh sinh và dịch tễ học (theo J.L. Bennington – Washington 1973): Ung thư thận ở người da trắng chiếm tỉ lệ cao 85 – 90%) người da màu Negro – India, Trung Quốc, Nhật Bản ít bị ung thư thận.

Những thực nghiệm đã gây được ung thư thận trên súc vật bằng hoá chất: aromatic hydrocarbon, aromatic amines amides, dimethy nitrosamine.

Các chất có nguy cơ gây ung thư: thuốc lá, chất thải công nghiệp gây độc Cadmiun, các chất trong hoá dầu.

Kể cả đến virus: Herpes simplex virus gây ung thư.

Yếu tố gia đình: có chuyển vị nhiễm sắc thể 3-II. Khuyết đoạn nhiễm sắc thể 3, dòng kháng nguyên bạch cầu BW44 DR8.

Một số bệnh có nguy cơ như hội chứng Von Hippelandaw và ung thư thận 2 bên. Thận đa nang, thận nang mắc phải (ARCD) thận móng ngựa, suy thận mạn tính phải chạy thận nhân tạo nhiều năm thấy xuất hiện ung thư thận.

GIẢI PHẪU BỆNH

• Từ năm 1884 Grawitz mô tả khối u ác tính tại thận là loại Hyperniephrome, từ đó ung thư thận vẫn mang tên u
• Ung thư thận thực chất là loại ung thư tế bào biểu mô thận – nephroéppithélium (adenoceraomoma). Ung thư thận phát triển từ biểu mô ống lượn, hãn hữu là biểu mô ống tiết
• Ung thư các mô liên kết sarcome ít gặp, thường có cấu tạo nhiều thành phần (sarcome polytissulaire).
• u nguyên bào thận (Nephroblastome) u Wilms thường gặp ở trẻ em dưới 6 tuổi (trung bình 3 tuổi) hãn hữu vẫn gặp ở tuổi thanh thiếu niên).

Đại thể

Ung thư phát sinh từ vùng vỏ I cực thận là nhân hay khối u đặc mầu vàng, rất nhiều mạch máu. Khối u phát triển nhiều đẩy lùi các mô lành như một vỏ bọc.

Khối u phát triển tại chỗ vùng trung tâm dễ bị tắc tĩnh mạch hình thành rải rác các vùng hoại tử vùng chảy máu, thành nang và có chỗ lắng đọng calci vôi hoá.

Vi thể

Tế bào ung thư chủ yếu là loại tế bào biểu mô bào tương chứa nhiều glucogen và lipid, nhân tròn nhỏ xẫm màu còn gọi là tế bào sáng, tập hợp thành dây, thành bè. Thành phần khác của u còn có các tế bào hạt, nhân to ái kiêm tế bào liên kết của các mô đệm rất giàu mạch máu.

Phát triển ung thư và di căn

Ung thư thận phát triển chậm thành khối u đẩy lệch làm biến dạng đài bể thận.

Khi khối u lan phá vỡ bao thận tức là ung thư tiến triển sang một giai đoạn khác tiên lượng xấu.

Xâm nhiễm của ung thư: tế bào ung thư và huyết khối lan sớm tới tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, xâm nhiễm bạch mạch.

Di căn xa rất thất thường thượng thận, cột sống. Tiên lượng ung thư thận dựa vào:

Kích thước khối u dưới 3 cm tiên lượng tốt.

Hình thái tế bào sáng biệt hoá và các loại tế bào khác.

Xâm nhiễm của ung thư và di căn.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Ung thư thận biểu hiện rất đa dạng có khi dấu hiệu tại chỗ rất kín đáo nhưng toàn thân đã có thay đổi lớn nên việc chẩn đoán rất khó phải hết sức cảnh giác về các dấu hiệu.

Triệu chứng tiết niệu 70-75% các trường hợp

• Đái ra máu đột phát tự nhiên, dữ dội, có thể ngừng nhưng dễ tái phát. Thời kỳ ban đầu thường cho là đái ra máu nhưng chưa rõ nguyên nhân.
• Đau thắt lưng âm ỉ căng tức một cảm giác nặng nê khó chịu.
• Khối u: Phát hiện thấy khối u thì bệnh đã rõ. Khối u có tính chất rắn chắc mặt không đều còn di động hay đã dính vào vùng hố thắt lưng. Đôi khi khối u là ung thư nhưng nhầm lẫn cho các bệnh nhân đa nang thận nang…
• Dãn tĩnh mạch tinh: do tắc mạch cản trở tuần hoàn trở về của tĩnh mạch tinh gây nên dãn tĩnh mạch tinh (varicocèle). Dấu hiệu có khi sớm rất có giá trị. Dãn tĩnh mạch tinh phải có nghĩa là tắc tĩnh mạch chủ hay gặp hơn là dãn tĩnh mạch tinh trái. Những triệu chứng trên có khi chỉ biểu hiện đơn độc ở giai đoạn còn sớm, nhưng khi biểu hiện đầy đủ thì ung thư đã phát triển đến giai đoạn muộn.

Triệu chứng toàn thân

• Gày đi không rõ nguyên nhân.
• Sốt kéo dài,
• Chán ăn mệt mỏi…

Là những dấu hiệu chung của bệnh ung thư kín đáo khó phát hiện.

• Những dấu hiệu của huyết áp cao mới xuất hiện.
• Suy thận mới xuất hiện với creatinin tăng, ure máu tăng.

Cận lâm sàng

• Thiếu máu hồng cầu, huyết sắc tố giảm trong các bệnh ung thư nói chung.
• Tăng hồng cầu trong ung thư thận (3-4%) do kích thích erythropoietin bởi tế bào ung thư thận.
• Calci trong máu tăng
• Tôc độ lắng máu tăng là yếu tố tiên lượng xấu của ung thư phát triển.

X quang

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho thấy những hình ảnh:
• Thay đổi đường cong bò ngoài của thận (double contour) thận to hơn bình thường
• Vôi hoá ở vùng thận khối u
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NTM) với phương pháp nhỏ giọt tĩnh mạch không ép
• Hình ảnh gián tiếp: một hay nhiều đài thận bị đẩy lệch hướng bị đè hay kéo dài. Khối u ở cực dưới: niệu quản 1/3 trên bị đẩy vào trong.
• Hình ảnh trực tiếp: vùng không đồng đều ở một cực thận (thì nhu mô) đài bể thận bị cắt cụt, một phần bể thận bị ép bất thường, hình khuyết hay loét bò bể thận.

Thận câm

• Siêu âm: phương tiện ghi hình chẩn đoán không nguy hiểm và khả năng

phát hiện tốt hình ảnh khối u đặc của thận, ngay cả những u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng.

Thông thường ung thư thận là khối u đặc không đồng nhất âm vang đậm hơn âm vang thận bình thường.

Siêu âm có thể phát hiện các di căn ung thư vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ các hạch ở cuống thận, di căn gan…

• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép xác định tính chất của khối u và đánh giá sự xâm lấn của u.

Trước hết chụp không bơm thuốc cản quang để phát hiện hình ảnh khối u vôi hoá, sau đó chụp với thuốc để phát hiện đặc điểm đậm quang của ung thư thận.

Ung thư thận thường thể hiện khối u đặc không đồng nhất, tỉ trọng ngang hoặc kém với nhu mô thận. Sau khi tiêm thuốc khối u nổi rõ lên (enhancement) rồi trở lại kém tỉ trọng so với nhu mô thận. Các vùng hoại tử càng kém tỉ trọng hơn.

Chụp CLVT cũng phát hiện tốt những di căn của ung thư vào tĩnh mạch thận – tĩnh mạch chủ di căn với các hệ thông bạch mạch dọc theo – động mạch chủ.

• Chụp động mạch thận: trước đây là một phương pháp ghi hình để chẩn đoán quan trọng đối với các u thận.

Thì động mạch: hình ảnh mạch máu tân tạo hỗn loạn của khối u, những mạch máu bất thường bị cắt cụt hay vùng vô mạch.

Thì mao mạch thận hình ảnh khối giàu mạch máu.

Thì tĩnh mạch: ứ đọng máu, hình ảnh của những hồ máu.

Chụp tĩnh mạch chủ phát hiện huyết khối xâm nhiễm tĩnh mạch có ý nghĩa hướng dẫn cho phẫu thuật và tiên lượng.

Hiện nay các phương pháp chụp mạch dần dần thay thế bởi phương pháp chụp CLVT. Tuy nhiên phương pháp chụp động mạch vẫn còn giá trị lớn khi cần phát hiện những u nhỏ gây chảy máu nhiều lần.

• Chụp hình cộng hưởng từ hạt nhân: là phương pháp ghi hình hiện đại đã được áp dụng chẩn đoán làm bilan toàn thân về ung thư và di căn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ung thư thận rất đa dạng về hình thái nên chẩn đoán xác định và phân biệt đều phải đề cập:

• Ung thư đài bể thận (transitionnel celcarcinoma (T.CC) khác ung thư thận (RCC), cấu trúc từ niêm mạc đài bể thận có thể xâm nhiễm nhu mô thận có mức độ ác tính tiên lượng xấu hơn.
• Các khối u lành tính: angiomyolypome AMLP nhiều u ở thận gan và các tạng khác phối hợp trong hội chứng Von Hippelandawn, hội chứng Bournville.
• Nang thận (ARCD)
• Adenome thận
• Các khối u vùng thắt lưng: u thượng thận

u nguyên bào thần kinh (neuroblastome, sympathoblastome)

u bạch huyết, u mỡ sau phúc mạc u tinh hoàn lạc chỗ.

Với các phương tiện ghi hình hiện đại có thể chẩn đoán được các khối u trên.

THỂ LÂM SÀNG

Ung thư thận biểu hiện các triệu chứng tiết niệu thường gặp chiếm 70-75% các trường hợp.

Ung thư thận không biểu hiện chứng tiết niệu 25-30%

• Thể lâm sàng

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân, không có nhiễm khuẩn.

Gầy sút không rõ nguyên nhân.

Thể cao huyết áp.

• Thể do căn ung thư

Di căn sớm biểu hiện dấu hiệu tiêu xương cột sống, khớp, đau giây thần kinh, di căn phổi.

• Thể phối hợp với 1 bệnh nhân: thận đa nang, thận nang, thận bẩm sinh khác cùng với ung thư thận tiềm ẩn.

PHÂN LOẠI

Theo Robson (Cancer 1973 – II) đánh giá và xếp loại ung thư thận rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng.

Đối chiếu với phần loại TNM như sau:

Giai đoạn I: u tại chỗ một cục thận Tl

II: u phát triển lớn trong bao thận (sờ ‘thấy khối u) T2

III a: Xâm nhiễm tĩnh mạch thận – chủ T3a NO

III b: Xâm nhiễm hạch bạch huyêt T3b NI

• c: Xâm nhiễm vùng quanh thận (phúc mạc, cơ hoành, cơ đái chậu). T3c N2 – 4
• a: Di căn phổi T4 NI – 4 Ml – 2 IV b: Xương gan não T4

ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán sớm việc điều trị có ý nghĩa, nhiều tác giả nêu lên những bệnh án sau cắt thận ung thư chưa di căn sống trên 10 năm.

• Điều trị phẫu thuật là phương pháp cơ bản, chỉ định đối với ung thư giai đoạn I, il, III.
• Cắt thận rộng rãi:
• Cắt thận cả lớp mỡ quanh thận và bao Gerota,
• Cắt thận lớp mỡ quanh thận cắt cả thượng thận cùng bên lấy huyêt khối tĩnh mạch chủ, nạo hạch.
• Điều trị phối hợp:

+ Hoá chất được dùng Vinsblastin

Lomustin (CCNƯ: Chloetheyl – cyclohexyl – nitrosourée).

Cyclophasphamide

5FU (Flourouracil)

Kết quả đáp ứng lui bệnh 5 – 15%

Phối hợp Vioasblastin Cyclophosphamide CCNu Kết quả 15 – 20%

+ Tia xạ: trước đây những năm 1970 tia xạ được sử dụng trước sau mổ hỗ trợ cho phẫu thuật.

Liều quang tuyến trực tiếp trước mổ 500 – 2000r (2 ngày) sau mổ 3000 – 4000r (3 tuần)

+ Miễn dịch: là hướng điều trị được nghiên cứu:

BCG

Corynebateriun Parvum Interferon Interleukin 2

Hoặc phối hợp: Interleukin 2-LAK (Lymphokineactiva-ted killer) interferon – Doxorubicin (Adriamycin).

Ung thư thận được phát hiện sớm có khả năng phẫu thuật tiên lượng sống sau 5 năm chiếm 50 – 65%.