Vết thương mạch máu – chẩn đoán và điều trị

Vết thương mạch máu là một thương tổn thường gặp không những trong chiến tranh mà còn cả trong thời bình. Nói chung mạch máu chi dưới chiêm tỷ lệ cao hơn so với chi trên.

Có nhiều hình thái lâm sàng khi mạch máu bị thương tổn: loại vết thương có chảy máu thành tia không đặt thành vấn đê chẩn đoán mà chỉ là sơ cứu kịp thời. Phần lớn vết thương khi đến viện đều không còn chảy máu, ngay cả không có vết thương ngoài da. Chính vì vậy mà rất dễ bỏ sót.

Là một cấp cứu số một, đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, thời gian đóng vai trò hết sức quan trọng trong kết quả điều trị.

Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật mổ xẻ, nhất là nhò khả năng vận chuyển nhanh chóng nạn nhân đến cơ sở điều trị thực thụ nên trong những năm gần đây kết quả thu được hơn hẳn so với những thống kê từ hồi đại chiến thứ 2, thể hiện bằng tỷ lệ cắt cụt đã giảm từ 50% xuống còn 8%.

GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Động mạch gồm 3 lớp: vỏ ngoài gồm tổ chức liên kết, dai, lớp giữa gồm những sợi cơ nhẵn và lớp nội mạc gồm tế liên bào cắt lát. Vì lớp nội mạc dễ nát lại có tác dụng ngăn các tiểu cầu ngưng tập nên rất dễ bị thương tổn và hình thành máu cục. Trong khi lớp vỏ ngoài gồm các tổ chức liên kết, khó đứt nên nhìn bên ngoài ngay cả khi đã phẫu tích động mạch, tưởng là bình thường nhưng bên trong (lớp nội mạc) thì đã bị máu cục bịt kín lòng mạch).

Vết thương bên là vết thương hay gặp nhất, do lớp cơ bị đứt không hết một chu vi nên co lại theo 2 chiều, làm miệng vết thương càng rộng khó có khả năng tự cầm máu.

Vết thương đứt đôi làm cho mạch máu co lại: khẩu kính mạch nhỏ lại máu cục dễ bịt kín, 2 đầu động mạch cách xa nhau nên khó tìm thấy khi mổ. Bên cạnh đó 1 thương tổn nặng hơn là mất đoạn, bắt buộc phải có 1 đoạn ghép nếu muốn khâu phụ hồi lưu thông dòng máu.

Khi có chấn thương kín, 2 thương tổn thường gặp là co thắt và đụng dập lớp nội mạc gây máu cục trong lòng mạch. Máu cục này tăng dần xuôi theo dòng máu nếu can thiệp càng muộn cục máu có thể đứt đoạn trôi đi xa, càng làm cho tình trạng thiếu máu nặng hơn.

LÂM SÀNG

Tuỳ theo thương tổn giải phẫu mà hình thái lâm sàng khác nhau.

• Vết thương chảy máu

Do động mạch bị đứt hoàn toàn hay 1 phần chu vi. Máu chảy ra ngoài da: nếu tổ chức dưới da ít nghĩa là động mạch nông (thí dụ động mạch đùi chung ngay vùng bẹn) máu có thể chảy thành tia, nhưng thông thường vì vướng lóp cơ và tổ chức dưới da nên máu chảy thấm ướt chứ không thành tia.

• Vết thương không chảy máu

Nhìn bên ngoài chỉ là một vết thương phần mềm: do sơ cứu hoặc do vết thương tự cầm nên không còn chảy máu ra ngoài da. Rất dễ bỏ sót thương tổn động mạch, chỉ xử trí như vết thương phần mềm. Hậu quả là vết thương sẽ chảy máu thứ phát do nhiễm trùng hoặc do áp lực động mạch hồi phục làm bật máu cục ở vết thương mạch máu. Nếu không thường để lại di chứng như phồng động mạch hoặc thông động mạch tĩnh mạch.

Để chẩn đoán xác định, cần phải tìm các dấu hiệu của thiếu máu phía ngoại biên, thể hiện bằng: mạch giảm biên độ hoặc không có mạch, chi lạnh, nhợt, cảm giác và vận động giảm. Đây là hội chứng có giá trị để xác định chẩn đoán.

• Máu tụ dưới da

Máu từ lòng mạch chảy ra ngoài nhưng do không có vết thương ngoài da hoặc do tổ chức bao quanh mạch máu nhiều, làm thành 1 khối máu tụ dưới da. Khối này to lên nhanh chóng phụ thuộc lớp bao quanh lỏng lẻo hay chặt. Nếu ở vùng bắp chân thường làm thành 1 khôi máu tụ nằm trong cơ dép, tạo thành 1 máu tụ dưới áp lực ngăn cản cả giờng máu động mạch lẫn tĩnh mạch như kiểu 1 garô nên gọi là garô bên trong, cẳng chân lúc này không nhợt mà tím. Nếu ở vùng lỏng lẻo khối máu tụ to lên nhanh chóng, diễn biến theo từng giờ.

KHÁM NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Hai khám nghiệm có giá trị thường được sử dụng: một loại không chảy máu, một loại có chảy máu.

• Siêu âm Doppler

Dùng đầu dò siêu âm Dopler đặt dọc theo đường đi của động mạch dễ dàng phát hiện tiếng dòng máu chảy, dựa trên cường độ mà biêt lưu lượng có băng bên bình thường hay không. Nếu có ghi ra giấy sẽ dễ dàng đo được biên độ.

Đây là một thăm dò dễ thực hiện làm ngay tại giường bệnh nhân, cho kêt quả tức thời, nhất là khi còn nghi ngờ có thể làm nhiều lần đê so sánh.

• Chụp động mạch

Bơm thuốc cản quang vào trong lòng động mạch chụp hàng loạt sẽ dê dàng phát hiện thương tổn mạch máu, ngoài ra nó còn cho ta biết tình trạng tuần hoàn phía ngoại vi.

Đây là một thăm dò có giá trị nhất nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện: một mặt đòi hỏi phải có phương tiện, mặt khác nhiều khi chẩn đoán xác định đã quá rõ ràng, chụp mạch máu chỉ làm mất thêm thời gian trước khi phẫu thuật.

CHẨN ĐOÁN

Hai hoàn cảnh lâm sàng đòi hỏi phải chẩn đoán có thương tổn mạch máu hay không loại có vết thương ngoài da và loại không có vết thương ngoài da (chấn thương kín)

Ngoài những dấu hiệu phía ngoại biên là hội chứng rất có giá trị để quyết định chẩn đoán: mạch giảm biên độ hoặc không có mạch, chi nhợt, lạnh, cảm giác và vận động giảm.

Vị trí vết thương chỉ là một gợi ý: nếu vết thương ngoài da trên đường đi thì không được loại trừ ngay từ đầu.

Hai loại gầy xương dễ có thương tổn động mạch là: gẫy trên lồi cầu xương cánh tay và gẫy trên lồi cầu xương đùi.

Khi đã nghi ngò có vết thương mạch máu thì thái độ chung là phải tìm mọi cách chẩn đoán xác định hoặc loại trừ, không nên theo dõi lâu sẽ đê lại hậu quả xấu do đòi hỏi các triệu chứng rõ ràng. Chính vì vậy mà nên mổ thăm dò còn hơn theo dõi (khi không có các phương tiện khác để xác định như chụp động mạch).

BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG

Ngoài những biến chứng tại chỗ, còn những biến chứng toàn thân.

• Tử vong

Có nhiều nguyên nhân gây tử vong

Rõ ràng nhất là do mất máu ồ ạt và đột ngột. Tình trạng này phụ thuộc vào: kích thưóc mạch máu bị thương tổn, các mô bao bọc xung quanh có đủ khả năng ngăn cản chảy máu hay không, sơ cứu ban đầu.

Truỵ tim mạch khi thả garô: sau khi sơ cứu cầm máu tạm thời bằng garô, thả garô sau một thời gian dài hoặc không chuẩn bị phương tiện và thuốc hồi sức kịp thời ngay khi tháo garô, bệnh nhân có thể truỵ tim đột ngột và tử vong.

• Hoai tử chi

Chi bị thiếu máu do động mạch cung cấp máu vùng đó thuộc loại ít tuần hoàn phụ: động mạch đùi chung, động mạch khoeo…

Nguyên nhân thiếu máu là do: thắt động mạch, động mạch bị đứt hoặc tắc do máu cục nhưng không được xử trí. Garô quá lâu. Thông thường là hoại tử khô, nhưng nếu có bội nhiễm sẽ có thể chuyển sang hoại tử ướt, phải xử trí câp cứu mới cứu được tính mạng.

• Chảy máu thứ phát

Vết thương đã cầm máu (do tự cầm hoặc do đã được xử trí), nay chảy máu lại, thông thường trong khoảng tuần đầu. Nếu như xảy ra sớm hơn (1 – 2 ngày đầu) thì thường là do mạch, huyết áp được phục hồi làm bật cục máu đông ở vết thương động mạch.

Những nguyên nhân gây chảy máu thứ phát: nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu. Cục máu đông bong ra, miệng khâu nối phục hồi lưu thông dòng máu bị bục.

• Phồng động mạch

Đây là loại phồng giả nghĩa là thành túi phồng không có cấu trúc của thành mạch máu. Túi phồng thường là hình thoi.

Sau một thời gian bị thương (có khi bệnh nhân không còn nhớ tiền sử này) thấy nổi lên 1 cục, to dần, đau, hạn chế vận động. Khám thấy u này đập theo nhịp tim, dãn nở, có thể có tiếng thổi tâm thu.

Túi phồng to dần, bên trong thường có cục máu đông, dẫn đến tắc mạch do 1 cục máu bong ra trôi đi hoặc túi phồng vỡ dưói da làm mất ranh giới của u.

• Thông động tĩnh mạch

Giữa động mạch và tĩnh mạch có 1 luồng máu chảy tắt không qua lưới mao mạch nữa. Luồng máu này có thể xuất hiện ngay sau khi bị thương nhưng cũng có khi phải 1 thời gian sau.

Do luồng máu chảy tắt mà gây những hậu quả cả tại chỗ (ngoại biên) lẫn trung tâm (toàn thân): Phía hạ lưu của động mạch bị thiếu máu động mạch nhưng lại ứ máu tĩnh mạch, gây nên những rối loạn dinh dưỡng ở chi. Phía trung tâm do dòng máu tắc mà làm tim phải bị tăng nhanh, phía ngoại biên vì thiêu máu động mạch nên tim đập nhanh hơn để bù. Hậu quả dẫn đên suy tim toàn bộ.

THIẾU MÁU NUÔI DƯỠNG CHI

Do động mạch bị thương làm hẹp động mạch hoặc làm tắc mà chi thiêu máu nhất là khi gắng sức.

Điếu trị

Mục đích điều trị nhằm

• Cầm máu

Khi sơ cứu chỉ cầm máu tạm thời. Tôt nhất là băng ép. Không nên dùng

garô.

Bất đắc dĩ mới thắt hai đầu động mạch. Garô chỉ nên áp dụng khi: P cầm máu mỏm cụt, chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn, chờ mô hoặc nêu để vận chuyển trong khoảng 1 giờ.

Thắt ống động mạch là một động tác cầm máu bảo đảm nhất nhưng sẽ có nguy cơ hoại tử và nếu chỉ là để cầm máu rồi chuyển đi đên nơi điểu trị thực thụ hoàn toàn nên thắt, sẽ gây khó khăn khi mổ.

• Hồi sức

Trong trường hợp mất máu nhiều, hồi sức đóng vai trò rất quan trọng để cứu tính mạng đồng thời cứu chi khỏi cắt cụt.

Tốt nhất là ngay trong khi vận chuyển đã được bù khối lượng tuần hoàn bằng máu hay bằng dung dịch thay thế.

• Chống nhiễm trùng

Phải dùng kháng sinh sớm nhất khi có thể. Một điều cần nhớ là cắt lọc vết thương cho tốt là biện pháp chống nhiễm trùng tốt nhất. Nếu như không cắt lọc vết thương phần mềm thì chắc chắn chỗ khâu mạch máu hoặc ngay cả đã thắt động mạch cũng sẽ bục.

• Phục hồi lưu thông dòng máu

Khâu phục hồi lưu thông dòng máu là cách điểu trị lý tưởng, nhưng muốn làm được thì phải có phương tiện kỹ thuật. Nếu không có đủ điều kiện thì tốt nhất là không nên làm.

Tuỳ theo thương tổn động mạch mà dùng phương pháp khâu phục hồi thích ứng.

Vết thương bên thì khâu hay dùng tĩnh mạch vá lại. vết thương đứt đôi thì sau khi cắt lọc hai đầu, khâu nối lại. Nếu thiếu thì dùng một đoạn tĩnh mạch ghép vào giữa

• Điều trị thương tổn phối hợp

Bao giờ cũng có thương tổn khác kèm theo vết thương động mạch, nhiều khi do chính những thương tổn này mà bắt buộc phải cắt cụt chi.

Phải điểu trị thương tổn phối hợp cho tốt thì chi đó mới có đủ chức năng cần thiết, nếu không thì tác dụng có khi không bằng chi giả.

Trong các thương tốn phối hợp có vết thương phần mềm (da cơ), vết thương tĩnh mạch, vết thương thần kinh và xương. Mỗi một vết thương đều có tầm quan trọng của nó. Một điều cần phải cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định bảo tồn chi đó và bảo tồn tính mạng bệnh nhân, nếu không nhận định đúng thì có khi khâu nối động mạch rất tốt nhưng bệnh nhân tử vong.

• Chỉ định cắt cụt ngay từ đầu

Đánh giá thương tổn tại chỗ (chi và toàn thân để quyết định cắt cụt ngay nhằm cứu tính mạng nạn nhân.

• Choáng không hồi phục
• Vết thương phổi hợp nặng
• Vết thương tại chỗ nặng
• Garô đã quá 5 giờ
• Có những dấu hiệu thiếu máu không hồi phục: các cơ cứng và đau, nổi nốt phỏng, không còn cảm giác sờ mó.